非瓣膜性房颤合并缺血性卒中-TIA患者二级预防

1NVAF合并缺血性卒中/TIA患者二级预防长期优选广西医科大学附属第一医院神经内科王进2中国缺血性卒中合并房颤患者现状：高发病率，低抗凝率35%17%22%33%20%中国2亚太地区1北美洲1拉丁美洲1欧洲1全球房颤相关缺血性卒中发病率美国388%71.1%西班牙4韩国639.1%澳大利亚756.5%19.4%中国5全球房颤相关缺血性卒中抗凝率中国五分之一缺血性卒中患者合并房颤，仅19.4%的患者进行抗凝治疗1.PereraKS,etal.Stroke.2016;47:2197-2202.2.YangX,etal.BMCNeurology(2017)17:2073.XianY,etal.BMJ.2015Jul31;351:h3786.4.AguileraAlcarazBM,etal.ClinInvestigArterioscler.2018;30(2):56-63.5.YangX,etal.Stroke.2016Feb;47(2):464-70.6.SonMK,etal.JEpidemiol2018;28(2):81-87.7.AdmassieE,etal.AmJCardiol2017;120:1133–1133缺血性卒中合并房颤严重影响患者预后1年事件发生率(%)P=0.001P=0.010P=0.05417.829.636.149.524.132.3前瞻性研究，纳入2008年1月至2013年12月间1070例老年急性缺血性卒中患者(≥75岁；AF占16.1%，n=172)，记录AF和非AF患者卒中类型、严重程度、风险因素和卒中后3和12个月结果(死亡率、致残率、复发率)，比较AF和非AF患者卒中后临床结果的差异ZhaoY,etal.FrontAgingNeurosci.2016;8:56.致残率、复发率、死亡率更高4缺血性卒中合并房颤增加医疗负担回顾性分析，在北京城市医疗保险数据库中随机抽样2012年1月1日至12月31日间10%诊断为缺血性卒中的患者，随访数据截至2013年9月，共纳入4061例缺血性卒中患者，房颤992例、非房颤3069例，比较房颤与非房颤患者的经济负担情况WenL,etal.CurrMedResOpin.2017;33(10):1789-1794.就诊次数更多医疗费用更高538341418761090121674费用(元)P0.001P0.0012.545.7214.2927.12P0.001次数P0.001住院与门诊次数住院与门诊费用5缺血性卒中合并NVAF患者未进行抗凝治疗的主要原因——担心“出血风险”52.8%31.9%15.3%•CNSRII研究是中国一项大型研究，纳入219个城市医院共1198例急性缺血性卒中合并NVAF患者，排除抗凝治疗禁忌症与院内死亡患者后共952例患者，其中仅19.4%患者接受抗凝治疗医生未处方抗凝治疗的原因YangX,etal.Stroke.2016Feb;47(2):464-70.6HartRG,etal.AnnInternMed.2007;146:857-67.荟萃分析：每14例患者接受抗凝，即可预防1例卒中复发一级预防：与对照组相比，每40例房颤患者接受抗凝治疗，就能减少1例卒中二级预防：与对照组相比，每14例房颤患者接受抗凝治疗，就能减少1例卒中荟萃分析结果显示：7指南推荐缺血性卒中合并房颤患者采用口服抗凝治疗对伴有心房颤动(包括阵发性)的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件。2014中国缺血性卒中和TIA二级预防指南中华医学会神经病学会分会.中华神经科杂志.2015;48(4):258-73.JanuaryCT,etal.JAmCollCardiol.2014;64(21):e1-76.PowersWJ,etal.Stroke.2018Mar;49(3):e46-e110.对于合并房颤的既往卒中、TIA或CHA2DS2-VASc≥2的患者，推荐口服抗凝药治疗，可选择华法林(INR2.0to3.0)(I，A)、达比加群(I，B)、利伐沙班(I，B)或阿哌沙班(I，B)。2014AHA/ACC房颤患者管理指南房颤血栓危险度评分与出血风险评估标准8国内外指南推荐：抗凝治疗是NVAF相关卒中二级预防的基石2017中国心房颤动患者卒中预防规范2016ESC/EACTS房颤管理指南2017加拿大卒中二级预防指南推荐不推荐TIA或缺血性卒中合并NVAF患者应接受口服抗凝治疗房颤相关脑卒中长期口服抗凝药明确获益╳抗血小板制剂作为房颤脑卒中预防╳阿司匹林单药用于房颤患者的卒中预防1.KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016Oct7;37(38):2893-296.2.WeinT,etal.IntJStroke.2018Jun;13(4):420-443.3.张澍,等.中华心律失常学杂志.2018;22(1):17-30.非瓣膜性房颤(NVAF)9新型口服抗凝药(NOACs),NVAF：非瓣膜性心房颤动2循证验证：拜瑞妥®安全性数据更充分1指南推荐：NOAC是神经科NVAF抗凝更安心的选择3长期优选：拜瑞妥®是神经科患者长期使用的安全之选10抗凝治疗率低一定程度源于现有抗凝药物华法林存在诸多局限性•起效慢•存在众多食物和药物之间的相互作用•代谢的基因多态性•治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄需要剂量调整和监测INR需要与注射用的抗凝药物重叠使用关于出血和卒中风险的数据支持INR范围推荐为2.0－3.0INR风险比201510511.02.03.04.05.06.07.08.0缺血性卒中颅内出血治疗范围INR不达标栓塞或出血风险高FusterV,etal.Circulation2006;114:e257-e354.11CNSR研究：至少55.2%华法林治疗者未达INR治疗范围ChinaNationalStrokeRegistry(CNSR)研究总计纳入我国11,080例初发缺血性卒中/TIA的患者，旨在调查华法林在中国人群中的使用现状及原因分析JStrokeCerebrovascDis.2014May-Jun;23(5):1157-63.INR2.0,55.2%中国卒中登记研究(CNSR)高达55.2%的华法林治疗患者INR2.0，INR在目标范围2.0-3.0之间的患者比例仅41.7%12CAFR数据：中国房颤患者VKA治疗依从性差ChineseAtrialFibrillationRegistry(CAFR研究）中入组全国1461例在2011年-2014年间新启动VKA治疗的房颤患者，平均随访426±232d，观察VKA的依从性CircCardiovascQualOutcomes.2016;9:380-387.一级预防vs二级预防整体人群3个月内停药率22.1%1年停药率：44.4%2年停药率：57.6%中国房颤登记研究(CAFR研究）132018EHRA明确指出：NOAC对比华法林有显著优势可预测的药代动力学较少的药物相互作用新型口服抗凝药物(NOAC)不存在饮食因素影响颅内出血风险更低起效快，半衰期短，停药后作用消除快SteffelJ,etal.EurHeartJ.2018;39(16):1330-1393.欧洲心律协会(EHRA)14国内外指南推荐：NOAC安全性更高1.张澍,等.中华心律失常学杂志.2018;22(1):17-30.2.KirchhofP,etal.EurHeartJ.2016;37(38):2893-2962.3.ChiangCE,etal.JArrhythm.2017;33(4):345-367.2017中国心房颤动患者卒中预防规范2016ESC/EACTS房颤管理指南2017亚太心率学会房颤卒中预防共识房颤患者口服抗凝，NOAC（利伐沙班等）优于VKANOAC降低出血性卒中发生率、出血风险（如颅内出血）NOAC显著降低亚洲人群大出血、颅内出血相对风险15目录NVAF：非瓣膜性心房颤动2循证验证：拜瑞妥®安全性数据更充分1指南推荐：NOAC是神经科NVAF抗凝更安心的选择3长期优选：拜瑞妥®是神经科患者长期使用的安全之选16安全性是不同神经科患者抗凝治疗一致的顾虑既往卒中/TIA、CHARDS2评分高的患者担心出血转化风险患者老年患者老年人增龄性肾功能减退17既往卒中/TIA患者比例高达55%1.PatelMRetal.NEnglJMed.2011;365:883–91.2.SherwoodMW,etal.JAmCollCardiol.2015;66(21):2271-2281.3.ConnollySJ,etal.NEnglJMed.2009;361(12):1139-51.4.EikelboomJW,etal.JAmCollCardiol.2013;62(10):900-8.•ROCKETAF是一项国际多中心、随机、双盲、双模拟、事件驱动研究，全球45个国家和地区纳入14,264例CHADS2≥2分的非瓣膜性房颤患者，中位治疗590天，随访707天•RE-LY研究是一项国际多中心、随机、对照研究，全球44个国家和地区纳入18,113例伴至少1项危险因素的非瓣膜性房颤患者，中位随访2年备注：图表数据均基于各自研究数据.非头对头比较.87%33%10%62%CHADS2≥3分卒中和出血风险评分均更高HAS-BLED≥3分比例比例90%79%44%40%40%23%55%20%纳入既往卒中/TIA患者最多的NOAC研究18PatelMRetal.NEnglJMed2011;365:883–91.利伐沙班较华法林显著减少重要出血事件ROCKETAF是一项国际多中心、随机、双盲、双模拟、事件驱动研究，全球45个国家和地区纳入14,264例CHADS2≥2分的非瓣膜性房颤患者，中位治疗590天，随访707天0.81.20.50.70.20.5RRR31%P=0.007RRR33%P=0.02RRR50%P=0.003出血事件发生率19利伐沙班显著减少老年患者重要出血事件事件发生率(%/年)1.HankeyGJ,etal.LancetNeurol.2012;11(4):315-22.2.HalperinJL,etal.Circulation.2014;130(2):138-146.3.FoxKA,etal.EurHeartJ,2011,32(19):2387-94.0.590.800.90.70.280.610.490.70.260.3ROCKETAF研究，分别对伴既往卒中/TIA(n=7468)或既往无卒中/TIA(n=6796)、年龄≥75岁(n=6229)或年龄75岁(n=8305）的非瓣膜性房颤患者、平均年龄79岁的中度肾功能不全（CrCl30-49ml/min）患者（n=1474）进行亚组分析0.660.8361%事件发生率（%/年）颅内出血发生率致死性出血发生率20利伐沙班：更低肾脏清除，保障在肾功能不全患者中血药浓度平稳1.拜瑞妥®产品说明书2.StangierJ.,etal.ClinPharmacokinet.2010;49(4):259–68.3.达比加群产品说明书利伐沙班33%经肾脏清除达比加群85%经肾脏清除与正常肾功能相比的AUC倍增情况轻度51–80ml/min中度31-50ml/min重度≤30ml/min与正常肾功能相比的AUC倍增情况轻度50–80ml/min中度30-49ml/min重度15-29ml/minAUC：曲线下面积CrCl：肌酐清除率CrCl：CrCl：21利伐沙班：更多肾功能不全患者适用的NOAC1.利伐沙班片产品说明书2.达比加群酯胶囊产品说明书3.黄从新,等.中国心脏起搏与心电生理杂志.2018,32(4):315-368.肌酐清除率(CrCI，ml/min)利伐沙班达比加群酯≥5020mg，1次/日110mg或150mg2次/日30-4915mg，1次/日110mg，2次/日15-2915mg，