多发伤的处理与收治原则探讨

多发伤病人的收治病例一植某，女，54岁主诉：车祸致全身多处疼痛10小时病例特点患者于10时前被车撞伤后致头面部、胸部、腹部、盆腔、四肢等全身多处疼痛，流血，即被送至南海区第二人民医院急诊，CT检查提示：骶骨骨折，左股骨颈粉碎骨折伴股骨头后脱位，右侧髋臼粉碎骨折，左耻骨上下肢骨折，双侧多发肋骨骨折。转入我院进一步治疗。我院急诊完善CT检查，提示下腹腔血肿形成，拟肠系膜上动脉远端破裂出血；双侧第10后肋、左侧第9后肋、右髋臼、左侧耻骨、左侧股骨头、双侧髂骨、右侧距骨多发骨折。行额部伤口清创缝合后收入我科。入院查体：体温：38.1℃脉搏：124次/分呼吸：23次/分血压：120/57mmHg。额部见约7*7cm大小皮肤挫裂伤，已缝合。上唇见缝合伤口。胸廓挤压痛阳性。腹软，压痛，反跳痛阴性。骨盆挤压分离试验阳性，左下肢外旋外展畸形，双髋关节活动受限。左膝前见约5cm伤口，挫伤明显，污染严重。左外踝及皮肤擦伤，左足各趾运动、感觉无异常。右踝肿胀，瘀青，内踝处可及骨擦感，右足背、足底感觉消失，右足各趾活动消失。双侧足背动脉搏动可及。4、辅助检查：我院急诊CT：1、下腹腔血肿形成，拟肠系膜上动脉远端破裂出血；双下肢CTA右侧显影较淡薄，未见明确闭塞；2、胆囊炎，胸腔、腹腔积液；3、双侧第10后肋、左侧第9后肋、右髋臼、左侧耻骨、左侧股骨头、双侧髂骨、右侧距骨多发骨折。外院CT：双侧少量气胸，右下肺创伤性湿肺。上颌前牙槽骨局部少许崩裂，并见断裂牙齿。入院诊断1.车祸伤；2.失血性休克；3.腹部外伤：肠系膜动脉出血；4.多发肋骨骨折；5.双侧气胸；6.右肺创伤性湿肺；7.骨盆多发骨折（骶骨、左耻骨上下支、双侧髂骨）；8.左股骨颈骨折伴股骨头脱位；9.右髋臼粉碎性骨折；10.右侧坐骨神经损伤；11.右距骨骨折；12.右内踝骨折；13.左手、左前臂软组织挫伤；14.左膝软组织裂伤；15.头皮挫裂伤；16.口腔贯通伤，牙齿断裂。入院后处理①予心电监护、吸氧，予输冰冻血浆，悬浮红细胞及补液扩容支持、抗休克治疗；②予护胃预防应激性溃疡，予肌注TAT、抗感染等治疗，行左膝伤口清创缝合，右股骨髁上骨牵引临时固定右髋臼骨折；③请普外科急会诊协诊治疗腹腔出血，建议转科治疗。④患者多发伤，病情重，请ICU急会诊要求转科治疗；⑤待病情稳定后进一步治疗骨盆、右髋臼、左股骨颈骨折并脱位。病情变化患者约21:20（入院后4.5小时）出现气促，心率快至140-155次/分，血氧饱和度降低，予加快补液，复查BCA、血气分析、心梗5项、BNP，大流量面罩吸氧，请ICU、心内科急会诊。约22:30患者突然出现心率减慢，最低26次/分，血压低至测不出，血氧饱和度测不出，呼之不应，考虑低血容量休克，给予快速补液，静推肾上腺素，去甲肾上腺素，气管插管，胸外心脏按压，约30秒患者即恢复自主心跳，心率恢复至80次/分，并逐渐升高至120-130次/分，血氧70-80%。BCA：血红蛋白浓度67g/L↓，予输红细胞4u。普外科会诊考虑腹腔进行性出血所致失血性休克，有剖腹探查指征。予转科急诊行剖腹探查。探查结果腹腔内积血约1500ml，大量血块形成，距回肠末段40cm处见系膜裂口10×10cm大小，局部形成10cm大小血肿，出血，肠管约30cm坏死手术：肠系膜破裂出血止血、小肠段切除吻合术经验教训该患者为严重多发伤，有入住重症监护室指征；多发伤患者应优先处理可危及生命的损伤，该患者急诊CT明确存在腹腔内出血，腹部损伤应作为优先需要处理的损伤；在存在危及生命的合并伤时骨折以损伤控制治疗为主。经验教训加强多发伤患者病情判断及处理的培训积极救治、严禁推诿病人严格把握专科病人收治指征，避免耽误病情病例二杨某、男、28岁主诉：车祸致全身多处疼痛8小时于8小时前被车撞伤致头部、胸腹部、腰部、四肢多处疼痛，活动受限，额部见外伤流血，无昏迷，急诊完善B超、CT、X片检查提示颅脑、胸、腹部未见明确损伤，见腹腔积液，性质未明，右股骨下段、右髌骨可疑骨折。今为进一步治疗入住我科。入院查体：左侧眉弓见约2cm裂伤伤口，已缝合。胸背部、下腹部、左腰腹部、双上肢、下肢见皮肤挫伤。下腹部及压痛，可疑反跳痛。右上臂、前臂肿胀，压痛，肘关节活动稍受限。余双上肢运动无受限，感觉无减退。双侧尺桡动脉搏动可及。右大腿下段见多个擦伤伤口，膝关节周围轻压痛，活动无明显受限，双下肢纵向叩击痛阴性。双侧足背动脉搏动可及。双足各趾运动、感觉无异常。辅助检查；X线:心肺未见异常，右髌骨、股骨下端可疑骨折。CT：右下肺少许炎症，全腹CTA未见异常。腹腔积液。颅脑未见异常，拟左额骨近眉弓处骨折。B超：腹腔少量积液，肝胆胰脾双肾膀胱前列腺未见异常。BCA:HB165g/L.入院诊断1.全身多处软组织挫裂伤；2.腹部外伤；2.1腹腔积液；3.右下肺挫伤；4.左额开放性骨折；4.1左眉弓裂伤；5.右股骨远端、右髌骨可疑骨折。入院后予禁食、预防感染、补液等对症治疗，请普外科会诊。患者下腹部疼痛不能缓解，治疗期间腹痛逐渐加重，出现明显的腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激征表现多次请普外科会诊后于入院48小时后转普外科行剖腹探查探查结果距回盲部8cm始约30cm回肠系膜破裂，肠管坏死穿孔，乙状结肠系膜破裂，局部约10cm肠管坏死穿孔，手术切除回肠末段30cm，切除阑尾，行回肠-盲肠侧侧吻合，切除坏死乙状结肠，行降结肠-直肠侧端吻合，据回肠末端30cm处行回肠造瘘术。经验教训该患者为车祸撞击所致高能量损伤，需高度警惕闭合性多发伤该患者伤后即有腹部压痛，虽CT未见明确损伤，但存在腹腔积液，根据其损伤机制，应警惕并密切观察腹部损伤情况该患者X线怀疑右股骨远端、右髌骨可疑骨折，但并无明显骨折体征，骨科不应作为优先收治科室经验教训该患者探查情况提示治疗存在一定延误，与主管医生病情判断不足、处理不够到位有关，需加强相关知识培训，同时凸显专科专治的重要性。病例三杨某某、女、4岁、主诉：高处坠落致全身多处疼痛7小时患者于7小时前从约6米高处坠落，致右小腿疼痛、活动障碍，并胸腹部疼痛，无流血，伤后曾昏迷2-3分钟，自行醒转，外院查X片示右胫骨下段及第五跖骨头骨折。CT示双肺创伤性湿肺及少量气胸，未见肋骨骨折；腹部见气体影，考虑腹部脏器破裂；头部CT未见异常。予行右小腿夹板临时固定。为进一步治疗转我院。查体：双肺呼吸音稍粗，腹肌稍紧，无压痛、反跳痛。右小腿、右足肿胀明显，无外伤伤口，小腿中下段、足部压痛，右小腿纵向叩击痛（+），可及骨擦感，右下肢皮肤感觉存在，右侧足背动脉搏动可及，各足趾活动良好。张槎医院：X片示右胫骨下段及第五跖骨头骨折。头胸腹CT示双肺创伤性湿肺及少量气胸，未见肋骨骨折；腹部见气体影，考虑腹部脏器破裂；头部CT未见异常。我院急诊X片：双肺创伤性湿肺；胃腔大量积气积液。入院诊断1.高处坠落伤；2.右胫骨远端骨折；3.双肺创伤性湿肺；4.消化道穿孔待排；5.右第五跖骨头骨折；6.脑震荡。患儿经急诊会诊后普外科、小儿外科拒绝收治，收入我科。收入我可后再次请小儿外科会诊，复查CT仍提示少量气腹，原因待查。入院2.5小时后予转小儿外科。经验教训患儿高处坠落所致高能量损伤，虽腹膜刺激征不明显，但CT可见气腹，提示存在闭合性腹部损伤，应优先处理。患儿骨折无生命之虞，治疗优先级别上不应优于腹部损伤，收治骨科不合适。病例四李淑娴、女、1岁4月主诉：高处坠落致左小腿流血、疼痛、活动受限4小时入院时间：2016-5-5于8小时前从约4米高处货车坠落，当即致左小腿近端流血、疼痛、不能活动，伤口见骨折端外露，无不省人事，急送狮山华立医院就诊，头CT示：枕部硬膜外血肿；颅内积气，左侧颞、顶骨折并左颞枕部顶部头皮血肿并软组织内积气。额骨、左侧颞骨、颞骨乳突骨折并乳突气房积液，颅底积气及枕骨大孔积气。左下肢X-RAY：左侧胫骨下段内侧及上段外侧骨折。予夹板临时固定左下肢转入我院。入急诊时见患儿重度贫血貌，左外耳道可见血性液体流出，HR238次/分，予抗感染、补液、输血抗休克等治疗。入院查体：心率：203次/分呼吸：30次/分血压：100/65mmHg。急性面容，表情淡漠，精神状态较差，口唇粘膜苍白，左小腿近端内后侧见约12cm“7”字形伤口，伤口外敷料渗血，伤口中度污染，软组织挫伤明显，伤口见骨折端外露，未见活动性出血，左小腿外侧、足背见约20*3cm大小皮肤挫伤，左足背动脉搏动可及，左足肢端冷，左足运动、感觉检查未能配合。辅助检查：狮山华立医院头CT示：枕部硬膜外血肿；颅内积气，左侧颞、顶骨折并左颞枕部顶部头皮血肿并软组织内积气。额骨、左侧颞骨、颞骨乳突骨折并乳突气房积液，颅底积气及枕骨大孔积气。左下肢X-RAY：左侧胫骨下段内侧及上段外侧骨折。我院BCA：HB70g/L。入院诊断1.左胫骨近端骨骺开放性骨折；2.左胫骨下段青枝骨折；3.重型开放性颅脑外伤；3.1脑脊液耳漏；4.失血性贫血；5.失血性休克；6.左小腿软组织挫伤处理急诊科予输血纠正贫血后直接送手术室行左小腿伤口清创、骨折复位石膏外固定，术后送ICU继续治疗。入ICU后复查BCA：Hb121g/L。5月6日复查BCA：血红蛋白浓度71g/L↓5月6日CT：肝、脾破裂出血并腹腔积血，以肝破裂较明显。小儿外科会诊后急诊行剖腹探查、肝部分切除、肝破裂修补术经验教训该患儿亦为高能量损伤，为多发伤好发人群，尤其对于不能很好表达、配合检查的患者（如小儿、昏迷者）需谨慎排除胸、腹、颅脑损伤对于高能量损伤，骨折所致危及生命、影响生命体征的情况少见，故出现生命体征改变是需优先排除其他重要器官损伤。