儿童食物过敏的防治课件

过敏反应：是指已产生免疫的机体在再次接受相同抗原刺激时所发生的组织损伤或者功能紊乱首次接触，不会产生过敏症状会产生特异性抗体特异性抗体需要累积到一定数量后再次接触抗原食物过敏（Foodallergy）是指免疫机制介导的食物不良反应，分为IgE介导和非IgE介导非免疫介导的反应称之为食物不耐受致敏（Sensitization）暴露于抗原后产生IgE抗体，但是并没有出现临床症状食物中毒非过敏性食物不耐受食物过敏假性过敏如苯丙酮尿症遗传差异：如乳糖不耐受IgE介导非IgE介导组胺食物过敏是指人体接触某些食物中的无害蛋白（如牛奶蛋白）等引起的由免疫介导的特异性反应。对食物的异常反应先天性代谢紊乱：牛奶蛋白过敏速发型1hr中度发作迟发型1-24hr机理不明24hrsT细胞介导IGE介导快速发作非IGE介导延迟发作•小计量即触发•过敏反应较重•皮肤症状常见•典型症状在6-8小时後出•能够耐受正常剂量现•皮肤,GI或呼吸道症状•胃肠道症状（GI）常见免疫是机体的生理性保护机制,其本质为识别自身,排除异己。防御感染清除衰老、损伤或死亡的细胞识别和清除突变细胞23-2-2017CMPAChina201112没有任何单一的实验室检查能确诊（体内、外过敏原检测）皮肤点刺试验（SPT）：新鲜或完整CMP提叏液血清特异性IgE水平检测：RAST斑贴试验（APT）：非IgE介导的过敏反应食物激収试验：金标准23-2-2017CMPAChina201113•阴性预测值•“阴性”无助于诊断（大多数婴儿都表现如此）环境中致敏因素：生长环境中过敏原可刺激婴儿免疫系统引起或加重婴儿过敏如微粒（灰尘、花粉）、尘螨等在有牛奶蛋白过敏史的儿童中，患哮喘，过敏性鼻炎和湿疹比一般人群更常见WoodRA.Pediatrics食物过敏的胃肠道症状过敏性鼻结膜炎支气管哮喘特应性皮炎婴儿期牛奶蛋白过敏的小儿10岁时的过敏状况TikkanenS.ActaPaediatr2000;89:1174-80..食物过敏自然进程IL-13和IFN-水平较高已有证明表明：出生时IL-13和IFN-γ的升高与儿童时期的哮喘和过敏症有关。NgocPLy,etal.Modeofdeliveryandcordbloodcytokines:abirthcohortstudy.ClinMolecularAllergy2006;4:1-13研究结果显示:剖宫产儿分娩后七天的肠道菌群定植受到扰乱，其中有益菌双歧杆菌定植迟缓，并在生后七天明显低于阴道分娩儿。ChenJ,etal,Developmentofintestinalbifidobacteriaandlactobacilliinbreast-fedneonates.ClinNutr2007肠道相关淋巴组织(GALT)构成全身70-80%的免疫细胞肠道是人体在自然条件下接触抗原最多的肠道细胞和有益菌之间的相互作用是肠道免疫功能发育和刺激免疫应答的基础被动免疫•新生儿在子宫内几乎不接触抗原，其免疫细胞不成熟。•新生儿刚出生时以被动免疫方式（发炎巨噬细胞、嗜中性粒细胞）清主动免疫•婴儿出生后，细菌开始在肠道内定植。•肠道菌群促进肠道淋巴细胞产生免疫耐受，促进免疫系统的成熟。除外来抗原。DiamondB,etal.2011;杨静静，庞广昌，母乳中免疫成分及其对婴儿免疫发育作用的研究进展。食品科学，2006，27（10）641－644益生菌的特点非致病性不会被机械消化过程所破坏不会被胃酸和胆汁消化可以粘附于肠道上皮或在肠道内形成暂时形成细菌集落对宿主有一定益处TeitelbaumJEandWalkerWA.AnnRevNutr2002;22:107-138.婴儿早期肠道菌群处于不断变化中，直到2岁才逐步稳定下来肠道菌群的演替变化与免疫系统发育高度相关2017/2/23122过敏与遗传有关吗？麦8种主要食物过敏原鸡蛋牛奶豆虾花生鱼坚果FoodYoungchildrenAdultsUSAAUSFRANORCHINAUSAMilkEggPeanutTreenutsFishShellfishSesameOverall2.5%1.3%2.0%3.2%1.1%3.2%0.8%2.6%1.7%3.0%0.8%0.2%1.9%0.3%0.7%0.7%--0.3%-0.1%0.07%--0.3%0.1%-6%-0.4%-1.4%-6%-----5.2%0.3%0.2%0.6%0.5%0.4%2.0%-3.7%食物过敏的流行病学疾病机制症状花粉-食物过敏综合征（口腔过敏综合征）消化道过敏反应变应性嗜酸细胞食管炎变应性嗜酸细胞胃肠炎食物蛋白诱导的直肠结肠炎食物蛋白诱导的小肠结肠炎食物蛋白诱导的肠病，如：乳糜泻（麦麸敏感性肠病）IgE-介导IgE-介导IgE-介导或细胞介导IgE-介导或细胞介导细胞介导细胞介导细胞介导嘴唇、上颚、舌及口咽部轻度瘙痒、麻刺感或者水肿，偶有喉部紧缩感，较少全身症状立即出现恶心，腹痛，肠绞痛，呕吐或腹泻；同时还有皮肤或呼吸道等其它脏器受累胃-食道返流，大量呕吐，吞咽困难，间歇性腹痛，肠激惹，睡眠障碍，常用抑制返流药物无效反复腹痛，肠激惹，早饱，间歇性呕吐，生长发育不良或体重减轻便血或大便潜血阳性，特征性的生长发育不良，通常出生后几个月内出现延迟性呕吐，通常发生在进食后1-3h，腹泻，有或无便血，腹胀，生长发育障碍腹泻或脂肪泻,腹胀，体重减轻或生长发育障碍，有或无恶心、呕吐疾病机制症状急性荨麻疹和血管性水肿特应性皮炎(特应性湿疹皮炎综合征)接触性皮炎疱疹样皮炎慢性荨麻疹和血管性水肿IgE-介导IgE-介导或细胞介导细胞介导细胞介导IgE-介导瘙痒，风团或肿胀显著瘙痒，湿疹样皮疹，特征性分布显著瘙痒，湿疹样皮疹显著瘙痒，肢体伸侧和臀部丘疹样水疱疹瘙痒，风团或肿胀6周鸡蛋白抗原性大于蛋黄包含23种不同的糖蛋白卵粘蛋白是最主要的过敏原，约占10％分子量28kDa，等电点4.1，186个氨基酸高度糖基化鸡蛋过敏转归44％患儿学龄时可以耐受56％患儿持续过敏23-2-2017CMPAChina201128牛奶蛋白过敏没有特定的症状!!90%出现对牛奶蛋白过敏反应的婴儿都小于3月龄，或在接触牛奶蛋白之后2个月内出现过敏。一岁以后，牛奶蛋白过敏症少有出现。婴幼儿儿童速収性反应(摄入牛乳蛋白后数分钟到2小时内収生)消化道吞咽困难频繁反流肠绞痛，腹痛呕吐厌食，拒绝进食腹泻+/-肠道蛋白流失或失血便秘+/-肛周皮疹发育丌良潜血缺铁性贫血吞咽困难食物嵌塞食道反流消化丌良恶心，呕吐厌食，早饱腹泻+/-肠道蛋白流失或失血便秘?腹痛潜血缺铁性贫血呕吐呼吸道皮肤全身流鼻涕喘鸣慢性咳嗽（不感染无关）荨麻疹(排除感染、药物摄入或其他原因)特应性皮炎血管性水肿（口唇或眼睑肿胀）过敏性休克类似休克的严重代谢性酸中毒，呕吐和腹泻（FPIES食物蛋白引起的胃肠综合征），喘鸣流鼻涕喘鸣慢性咳嗽（不感染无关）荨麻疹(排除感染、药物摄入或其他原因)特应性皮炎血管性水肿（口唇或眼睑肿胀）过敏性休克喘鸣伴喉痉挛呼吸困难血管性水肿荨麻疹过敏性休克食物蛋白引起的胃肠综合征婴幼儿牛奶蛋白过敏诊疗规范由欧洲儿童胃肠病、肝病、营养学会（ESPGHAN）制定的实用临床指南KoletzkoS,NiggemannB,AratoA,DiasJA,HeuschkelR,HusbyS,MearinLM,PapadopoulosA,RümmeleF,StainaoA,Tampia-SchäppiM,VandenplasY(GastroCommitteeESPGHAN2011,submitted)23-2-2017CMPAChina201130叐累器官胃肠道系统皮肤系统呼吸系统症状和表现-由于慢性腹泻或拒绝吃奶或呕吐引起发育迟缓-肠道潜血或镜下血便导致的缺铁性贫血-低蛋白血症-内窥镜或病理证实的肠炎或严重的溃疡性结肠炎-渗出性或严重的特应性皮炎合幵低蛋白血症性贫血或者发育迟缓或者缺铁性贫血-急性喉部水肿或支气管阻塞导致的呼吸困难全身-过敏性反应23-2-2017CMPAChina201131器官胃肠道(59%)皮肤(63%)症状-返流/呕吐-腹泻/便秘（有/无肛周皮疹）-便血-特应性皮炎-嘴唇或眼睑肿胀（血管性水肿）-荨麻疹（不急性感染、药物和其他原因无关）呼吸道(33%)-流涕，慢性咳嗽，气喘（排除感染因素）全身-持续性的烦躁或肠绞痛（每天哭闹或烦躁丌安持续3小时或以上），且每周至少3天，幵持续3周以上。婴儿患有牛奶蛋白过敏症:至少1项上述症状婴幼儿CMPA诊疗指南VandenplasY.ArchDisChild.2007;92:902-8临床症状急性全身过敏反应急性荨麻疹或血管神经性水肿特应性皮炎(湿疹)速収型胃肠道过敏过敏性嗜酸性肠道炎胃食道反流牛奶蛋白源性肠病食物蛋白源性小肠结肠综合症牛奶蛋白性胃肠炎和直肠结肠炎严重肠激惹(肠绞痛)便秘牛奶蛋白源性慢性肺部疾病(Heiner氏综合症)第一选择AAFeHFeHFeHFeHFeHFeHFeHFeHFeHFeHFAAF第二选择eHFAAF/豆基配方AAF/豆基配方AAF/豆基配方AAFAAFAAFAAFAAFAAFeHF第三选择豆基配方驴奶豆基配方CMPAChina20113323-2-2017牛奶配方奶粉喂养婴幼儿牛奶蛋白过敏（CMPA）的诊断和治疗方案适用于儿科全科医师和初级保健机构医师婴儿CMPA临床诊疗指南.VandenplasY,KoletzkoS,IsolauriE,HillD,OranjeAP,BruetonM,StaianoA,DupontC.ArchDisChild.2007;92:902-8疑似CMPA临床评估：临床表现、家族史（危险因素）疑似重度CMPA疑似轻、中度CMPA膳食回避并服用eHF2~4w#症状有改善症状无改善开放式激収试验*（在临床观察下进行）症状未再现：在膳食中恢复CMP幵随访观察症状再现：膳食中回避CMP持续年龄到9~12个月大小，但持续时间至少需＞6m重复激収试验*根据IgE水平进行激发试验未改善特异性.IgE阴性阴性阳性治疗性食物回避恢复牛奶蛋白饮食过敏性休克或明确的速収型反应去除牛奶蛋白&特异性IgE检查改善病史，查体，实验室检查诊断性食物回避速収性和迟収性反应(e.g.返流,特应性湿疹):1–2周胃肠道反应(e.g.腹泻，便秘):2-4周口服牛奶蛋白标准激収实验(开放式,单个和/或双盲，见正文)特异性.IgE阳性记录基本症状和食谱两周回避可疑的食物2周症状没有明显改善，那么病人主诉未必与该食物有关，或许存在其它原因症状改善，那么进一步进行激发试验，包括开放性激发试验（openchallengetest）和双盲安慰剂激发试验(double-blindplacebo–controlchallengetest)，后者是诊断食物过敏的“金标准”23-2-2017CMPAChina201137婴幼儿期的牛奶过敏/丌耐叐不特应性皮炎NovembreE.Allergy2001;56(Suppl67):105-8•特应性湿疹患儿：1/3都有牛奶蛋白过敏/不耐受•周岁以下的牛奶蛋白过敏/不耐受患儿：40-50%都患有特应性皮炎•特应性皮炎+牛奶蛋白过敏/不耐受的患儿：“多数”能在“数年”内对牛奶蛋白产生耐受•持续存在牛奶蛋白过敏/不耐受：患儿大多具有特应性疾病家族史使用牛奶蛋白后症状发生改变对多种食物不耐受/过敏性疾病评价食物过敏应该考虑的基本原则最常发生于年幼儿，特别是异位性皮炎的患儿患者提供的病史通常不准绝大多数过敏反应是由相对少数的几种食物引起对3种以上不相关的食物过敏是很少见的，有必要发现内在的联系大多数食物过敏症状在进食后几分钟-几小时以内发生对食物中的染料和添加剂过敏是存在的，但很少见约85％的儿童食物过敏是自限的随着年龄增长对某些食物过敏原产生耐受，症状趋于缓解牛