肝癌的放射治疗

肝癌放射治疗陈庆森肝脏及其肿瘤的血液供应五莲县人民医院放疗中心肝癌的治疗策略优化分析(评估）患者的一般状况，PS评分，器官状况其他：患者的意愿，费用战略（目标）治愈肝癌延长生存（战略目标的再调）获得更好的生活质量战术（组织）手术治疗放、化疗治疗靶向治疗、介入治疗、微创治疗、支持治疗五莲县人民医院放疗中心肝癌历史回顾与研究现状历史回顾研究现状我国的原发性肝癌多有肝炎肝硬化的背景我国的原发性肝癌多有肝炎肝硬化的背景肝脏放疗敏感性：肝脏为放疗较敏感的器官(全肝耐受剂量30Gy)，限制了全肝放疗的剂量。肝脏放疗敏感性：肝脏为放疗较敏感的器官(全肝耐受剂量30Gy)，限制了全肝放疗的剂量。但放疗新技术的应用，部分肝脏可以接受较高的放疗剂量原发性肝癌放疗敏感性：原发性肝癌为放疗欠敏感肿瘤原发性肝癌放疗敏感性：原发性肝癌α/β≥10(相当于低分化鳞癌)为放疗高敏感肿瘤放疗技术：常规全肝放疗仅是一种姑息性治疗手段放疗新技术IMRT、IGRT、TOMO、EAGE优点:肿瘤获得更高的放疗剂量肿瘤周围的正常组织得到更好保护可能成为根治性治疗手段五莲县人民医院放疗中心放疗在肝癌治疗中的作用原发性肝癌系一种多原发起病，需MDTPHC放疗高度敏感且安全有效--肝脏可以再生，需要保留部分肝脏（部分肝勿照射）肝癌放疗联合介入治疗介入治疗失败肝癌的放疗小肝癌的放疗原发性肝癌伴门静脉/下腔静脉癌栓或腹腔淋巴结转移的放疗晚期肝癌的放疗原发性肝癌的“正常肝是肝硬化的肝”--全程护肝五莲县人民医院放疗中心肝癌放疗适应症放疗适应症：不能手术切除五莲县人民医院放疗中心肝癌放疗适应症放疗适应症：门脉癌栓五莲县人民医院放疗中心肝癌放疗适应症放疗适应症：下腔静脉癌栓五莲县人民医院放疗中心肝癌放疗适应症放疗适应症：淋巴结转移五莲县人民医院放疗中心肝癌放疗适应症放疗适应症：肾上腺转移五莲县人民医院放疗中心肝癌放疗适应症放疗适应症：骨转移五莲县人民医院放疗中心肝癌放疗适应症放疗适应症：肝内胆管细胞癌五莲县人民医院放疗中心PHC放射生物学问题肝细胞的放射敏感性正常肝脏是放射敏感器官，放射敏感性仅次于骨髓、淋巴组织和肾肝脏放射耐受性全肝放射耐受量为30Gy/3-44周1/3肝放射耐受量66Gy-72.6Gy/4-55周1/3-2/3肝的放射耐受量48Gy-52.8Gy/3-44周全肝照射40Gy时有75%的患者会出现肝功能不全五莲县人民医院放疗中心PHC放射生物学问题肝癌细胞的放射敏感性：放疗高敏感肿瘤肝癌细胞的放射致死剂量与分化差的上皮细胞相近，为60Gy/6周，即肝脏的放射耐受量低于肝癌组织的放疗根治量。肝癌背景（乙肝、丙肝、肝硬化）80%以上PHC合并肝硬化，肝脏耐受性明显降低肝脏耐受性与未受照射的“正常肝”组织体积呈正相关当受照“正常”肝组织体积小于肝脏体积的33%及占肝脏体积的34%-67%时，靶区剂量分别为66Gy-72.6Gy及48Gy-53.Gy是安全的。五莲县人民医院放疗中心PHC放射物理学问题3D-CRT实现了对剂量分布的立体控制3D-DVH可观察到照射剂量与靶区及正常组织的关系进一步修正放疗计划，使得高剂量分布区与病变区形状在三维方向上高度一致，而病变区之外放射线剂量迅速跌落五莲县人民医院放疗中心PHC放射物理学基础五莲县人民医院放疗中心PHC放射物理学基础五莲县人民医院放疗中心靶区定位---中国专家共识（2016）靶区定位建议采用CT和MRI图像融合技术，或结合TACE后的碘油沉积来确定肝癌大体肿瘤（GTV）的范围。CTV为GTV外加5～10mm。PTV应结合内靶区移动度、各中心摆位误差以及随机误差确定。原发灶小且紧邻PVTT，放疗应包括原发灶和PVTT，总有效率可达45.5-50%。原发灶体积大或远离PVTT，则考虑单独进行PVTT放疗。放疗最佳的剂量和分割目前尚无足够证据。不论分割如何，放疗总剂量与预后呈正相关。五莲县人民医院放疗中心放射治疗在肝癌治疗中的地位得到肯定加拿大多伦多大学学者2006年在CANCER上发表的综述：肝癌放疗---从姑息到根治五莲县人民医院放疗中心PHC外照射放疗（EBRT）任何位置的PHC都可以进行EBRT（SBRT,IMRT或3D-CRT）。SBRT是一项采用大剂量放疗的先进的EBRT技术。SBRT可替代消融/栓塞或消融/栓塞失败或存在禁忌症的病例。SBRT常用于1-3个肿瘤。有足够的健肝，SBRT可以用于体积更大或范围更广泛的病变。要求没有肝外病变，或肝外病变很小，能包在一个计划中。在剂量调整和严格的剂量限制后，对合并肝硬化的肝功能Child-PughB级者也可安全的放疗。五莲县人民医院放疗中心PHC外照射放疗（EBRT）质子束治疗（PBT）特定情况下可作为合适的治疗选择。姑息性EBRT可控制和/或预防转移性HCC（如骨或脑）并发症的相关症状。临床上多支持三维适形放射治疗（3D-CRT）联合TACE治疗，疗效优于单独TACE或放疗，建议TACE和放疗的间隔时间不超过１个月。放疗联合TACE时，何者为先目前认为不影响治疗效果，但先放疗对肝功能的影响小于先行TACE者。五莲县人民医院放疗中心三维适形放射治疗（3D-CRT）五莲县人民医院放疗中心单纯3D-CRT医科院肿瘤医院1000余名原发性肝癌精确放疗32例肿瘤直径5cm的原发性小肝癌患者，治疗后1年生存率100%，3年后1例死亡，死亡原因为脑出血；59例III期治疗后1、2、3年生存率分别为68%、41%和35%；139例Ⅳ期患者治疗后中位生存13个月，最长达25个月（48--63Gy/6-9F））五莲县人民医院放疗中心单纯3D-CRT原发性小肝癌放疗五莲县人民医院放疗中心单纯3D-CRT五莲县人民医院放疗中心3D-CRT靶区的确定横膈在上下（CC)方向动度确定：透视下确定范围五莲县人民医院放疗中心GTV在三维方向上的动度3D-CRT靶区的确定五莲县人民医院放疗中心平静呼吸13例患者横膈CC方向运动幅度均12.2mm(6.2-19.9mm)GTV在三维方向上的动度平均上下方向（CC）11.7mm(6.8-18.9mm)前后方向（AP）3.0cm(1.2-4.5mm)左右方向（ML）3.7mm(0.9-6.1mm)自由呼吸肝脏受呼吸运动影响明显，主要表现在CC方向。3D-CRT靶区的确定五莲县人民医院放疗中心3D-CRT靶区的确定GTV:大体肿瘤CT表现:平扫主要呈低密度,往往不能清楚地显示病灶的大小,数目和分布情况增强扫描不可缺少,强化形式有“快进快出”的特点,以动脉期显示最佳,呈明显强化。介入治疗后肝癌中央缺血坏死,而肿瘤周边门脉供血区仍有肿瘤残留。PET或增强CT,MRI可以显示该区域。介入治疗后碘油沉积有助于靶区勾画。五莲县人民医院放疗中心3D-CRT靶区的确定CT和MRI在勾画GTV中的作用原发肿瘤位置,大小,数目和周围血管关系有无癌栓和腹部淋巴结转移肝硬化,门脉高压及侧枝血管形成,腹水和脾肿大等测定肝脏体积和血液灌注状况,间接了解肝脏的功能等五莲县人民医院放疗中心3D-CRT靶区的确定肝癌MRI和CT肿瘤表现的差异五莲县人民医院放疗中心3D-CRT靶区的确定CTV的确定文献报道的范围:0.5-1.5cm,多数为1.0cm临床应用中可能根据治疗的目的,肿瘤的大小,位置和肝功能情况适当调整五莲县人民医院放疗中心3D-CRT靶区的确定五莲县人民医院放疗中心3D-CRT靶区的确定PTV的确定系统误差:多为0.5cm器官上下移动:0.5-2.5cm,通常为1.0-1.5cm可由透视下肿瘤或膈肌活动确定五莲县人民医院放疗中心肝癌的放疗剂量正常肝照射剂量肝体积(等剂量曲线)肿瘤照射剂量25%50%≥59.4Gy25-50%50%45-54Gy50-75%50%30.6-41.4Gy75%50%不治疗注:肝体积指非肿瘤的肝体积五莲县人民医院放疗中心肝脏肿瘤放疗的剂量限制要求肝：NTCP15%尽量减少全肝的放射量胃：最大剂量点60Gy2%的胃54Gy25%的胃50Gy尽量减少全胃的剂量十二指肠：最大剂量不超过68Gy33％的十二直肠50Gy剂量减少十二指肠的剂量肾：10％的肾脏20Gy尽量减少肾的放射剂量脊髓：最大剂量50Gy尽量减少脊髓的放射量靶区：总体剂量最小化GTVPTV76GyGTV局部加量76GyCTVPTV50GyCTV局部加量60GyGTVPTV的等效均匀剂量最大化最大剂量100Gy其他正常组织限制在耐受剂量范围内尽量降低正常组织的放射量五莲县人民医院放疗中心肝癌放疗的技术推荐采用适形或调强放疗剂量学优势3D计划可以获得DVH图了解靶区和危及器官受照射的剂量和体积便于总结疗效和治疗的并发症五莲县人民医院放疗中心介入对肝癌放疗有何好处TAE后肿瘤周围仍有残存活瘤细胞五莲县人民医院放疗中心减少肿瘤负荷，放疗剂量小发现和治疗小的隐匿病灶瘤内碘油沉积，有利模拟定位乏氧细胞再氧合?介入对肝癌放疗有何好处五莲县人民医院放疗中心介入对肝癌放疗有何好处五莲县人民医院放疗中心介入对肝癌放疗有何好处介入治疗可以减少肿瘤负荷五莲县人民医院放疗中心介入对肝癌放疗有何好处五莲县人民医院放疗中心介入对肝癌放疗有何好处五莲县人民医院放疗中心介入对肝癌放疗有何好处介入后有碘油沉积利于准确定出放射野五莲县人民医院放疗中心肝动脉栓塞，肝内肿瘤乏氧吗？动脉血的O2分压为100mmHg，静脉血为60mmHg。1.抗血管生成药物如Avarstin，能使肿瘤内O2分压升高2.介入栓塞后肿瘤缩小，周边乏氧细胞变为血供丰富动脉血静脉血介入对肝癌放疗有何好处五莲县人民医院放疗中心介入对肝癌放疗有何好处五莲县人民医院放疗中心介入对肝癌放疗有何好处介入+放疗带来的4R五莲县人民医院放疗中心肝门淋巴结分区五莲县人民医院放疗中心肝门淋巴结分区五莲县人民医院放疗中心肝癌癌栓的部位五莲县人民医院放疗中心肝癌门静脉癌栓（PVTT）门静脉癌栓（PVTT）是肝癌重要的生物学特性，也是其严重的并发症和转移方式，可引起门静脉高压、肝功能恶化、肝内广泛转移和肝外转移，与肝癌的术后复发密切相关，进而影响疗效及预后。原发性肝癌伴有PVTT发生率为30-70%，晚期肝癌伴有PVTT发生率为60-90%，小肝癌20%~30%。五莲县人民医院放疗中心肝癌门静脉癌栓（PVTT）肿瘤血栓由癌细胞、红细胞和纤维形成五莲县人民医院放疗中心肝癌门静脉癌栓（PVTT）门静脉癌栓五莲县人民医院放疗中心肝癌门静脉癌栓（PVTT）多学科诊治中国专家共识（2016）PVTT（门静脉癌栓），病情发展迅速，短时间内即可发生肝内外转移、门静脉高压症、黄疸、腹腔积液，平均中位生存时间仅为2.7个月。PVTT是肝癌预后的主要不良因素之一，在肝癌的临床分期系统中占有重要的权重影响。五莲县人民医院放疗中心肝癌门静脉癌栓（PVTT）的治疗方法中国专家共识（2016）放射治疗1、原发灶不能切除、PVTTI/II/III/IV型、肝功能ChildＡ/Ｂ级可行放疗（Ⅱｂ，Ｂ）。2、放疗技术和剂量：靶区包括原发灶和PVTT。３DCRT/IMRT95％计划靶区40-60Gy，每次2-3Gy。SBRT36-40Gy，每次5-6Gy（Ⅱｂ，Ａ）。3肝功能为ChildＡ级，PVTTⅠ、Ⅱ、Ⅲ型建议放疗联合TACE（Ⅱｂ，Ａ），放疗靶区可包括原发灶和PVTT或仅PVTT。五莲县人民医院放疗中心肝功能Child-Pugh分级五莲县人民医院放疗中心PVTT分型方法PVTT国际分型五莲县人民医院放疗中心PVTT分型方法PVTT中国分型五莲县人民医院放疗中心PVTT分型方法五莲县人民医院放疗中心PVTT分型方法五莲县人民医院放疗中心PVTT诊断方法是否肝癌癌栓or血栓有无门静脉受侵癌栓（累及程度及分型）及早、准