循证医学

LOGO重庆医科大学图书馆读者培训讲座循证医学概述重庆医科大学图书馆读者培训讲座循证医学的概念循证医学(Evidence-BasedMedicine,EBM)慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，对患者采取正确的医疗措施。——DavidL.Sackett三要素四原则五步骤重庆医科大学图书馆读者培训讲座参照医师自己多年临床实践经验和检查病人所得到的第一手临床资料自觉、准确、公正地根据现有最佳临床证据来决定对每一个病人的治疗选择尊重病人的选择和意愿，将病人的意愿提到很高的程度上循证医学——三要素重庆医科大学图书馆读者培训讲座提供最佳证据应用最佳证据临床流行病学家各专业临床学家医学统计学家医学信息工作者……（协作）根据临床实践中的问题，到现有生物医学文献中收集、分析、评价及综合最佳研究成果（即证据）联系自己在工作中所遇到的实际问题，查找、认识和理解最新最佳的证据，结合实际情况，客观、正确地应用临床工作者医疗管理决策者卫生政策决策者……可相互转换循证医学实践重庆医科大学图书馆读者培训讲座5基于问题的研究参考当前最好的证据决策关注实践的效果及后效评价止于至善循证医学——四原则重庆医科大学图书馆读者培训讲座循证医学——五步骤第一步确定需解决的问题：•疑难•药物?•疗效?•安全性?第二步系统全面地查找证据：•制定检索策略•检索相关文献资料第三步严格评价证据：•真实性•可靠性•适用性第四步综合分析证据，用于决策：•应用最佳证据•否定无效或有害措施•进一步研究不确定证据第五步后效评价决策效果：通过实践总结经验，不断提高临床水平和医疗质量循证医学——五步骤例：一位64岁肥胖的男性，尝试采用各种方法减肥，向主治医师询问有关报道“肥胖者的福音——壳聚糖（chitosan）”对其减肥是否有效，其主治医师凭借以往的经验无法给予答案。PICO肥胖患者壳聚糖是否有对照减肥第一步：分解问题——PICO•P-PatientorProblem•I-Intervention•C-Comparison•O-Outcome第二步：查找相关证据根据PICO，确定检索词利用各种资源查找相关文献从结果中挑选资料循证医学——五步骤重庆医科大学图书馆读者培训讲座循证医学证据——类型及部分资源重庆医科大学图书馆读者培训讲座循证医学证据——类型及部分资源原始研究证据：包括RCT、病例对照研究、队列研究、病例报告等各种临床原始研究（主要是一次文献）其资源例如：PubMed()Embase()CBM（）重庆医科大学图书馆读者培训讲座二次研究证据：包括系统评价、指南等对原始文献进行了综合的证据（三次文献）数据库，如：①Cochrane图书馆；②OVID开发的EBMReviews（）；③临床证据数据库（）等。此外如PubMed、CBM等数据库当中也可检索到二次研究证据。期刊，如①ACPJournalClub()；②Evidence-BasedMedicine（）；③Evidence-BasedNursing（）；④Bandolier()；⑤中国循证医学杂志（）等。指南，如：①NGC（）；②NICE（）；③CMAInfobase()等循证医学证据——类型及部分资源第三步：严格评价证据应用临床流行病学及EBM质量评价标准，从证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性作出具体的评价若收集的合格文献较多的话，可以作系统评价和meta-分析循证医学——五步骤重庆医科大学图书馆读者培训讲座系统评价是尽可能减少偏倚，接近真实的科学证据全面收集全世界所有有关研究对所有纳入的研究逐个进行严格评价联合所有研究结果进行综合分析和评价必要时进行Meta-分析得出综合结论（有效、无效、应进一步研究)系统评价（systematicreview,SR)重庆医科大学图书馆读者培训讲座广义：系统评价的一种类型(目前普遍采用的定义)用定量的统计学方法分析、综合、概括各研究结果的一种系统评价(定量系统评价)。Meta-分析是一种系统评价，而系统评价可以是Meta-分析也可以不是Meta-分析。狭义：一种定量合成的统计分析方法Meta-分析(Meta-analysis)“老五级”“新五级”“新九级”“GRADE”前三者关注设计质量，对过程质量监控和转化的需求重视不够；而“GRADE”关注转化质量，从证据分级出发，整合了分类、分级和转化标准。目前GRADE标准已被包括WHO和Cochrane协作网在内的28个国际组织、协会采纳，成为证据发展史上的里程碑事件。-《中国循证医学杂志》2010年10期1128-1130。循证医学证据分级重庆医科大学图书馆读者培训讲座循证医学证据分级有较高可靠性建议采用有一定可靠性可以采用可靠性较差可供参考可靠性最差仅供参考可靠性最高收集所有高质量RCT后作出的系统评价或Meta分析结果单个大样本的RCT结果有对照但未用随机方法分组的研究；病例对照研究和队列研究无对照的系列病例观察专家意见、描述性研究、病例报告“老五级”循证医学证据分级（牛津大学EBM中心）循证医学证据分级牛津大学最新循证医学文献级别(=1025)GRADE标准证据质量及其定义：高质量：进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度中等质量：进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果低质量：进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变极低质量：任何疗效评估结果都很不确定-GRADE(GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation)WorkingGroup2007(modifiedbytheEBMGuidelinesEditorialTeam循证医学证据分级重庆医科大学图书馆读者培训讲座研究Studies综述Syntheses摘要Synopses循证医学证据结构——5S模型计算机决策支持系统（极少）循证教科书循证期刊摘要系统评价期刊原始研究系统Systems总结Summaries实例由加拿大McMaster大学临床流行病学与生物统计学教授R.BrianHaynes提出二次研究证据一次研究证据System（系统）例:计算机决策支持系统通过电子病案，将患者个体信息与当前可得的最好证据自动链接，并提醒或告知医护人员治疗的关键所在。但是现今的系统能达到如此完善程度的廖廖无几只涵盖有限临床问题的系统且多为各机构自己创建循证医学证据结构——5S模型Summaries（总结）例:临床实践指南类和证据总结类数据库（NGC,CE,PIER,Uptodate等）整合了较低层次（摘要、综述、原始研究)当前可得的最佳证据，针对某一具体疾病提供有关其治疗选择的全面证据。总结的汇总性相对于单个摘要、综述、原始研究甚至它们的总和，都更具有优势。但是现有总结涉及的疾病种类不全面制作成本高循证医学证据结构——5S模型SYNOPSES（摘要）例：循证期刊类和证据评价类数据库（ACPJournalClub,CRD,EBMR等）对单个原始研究和（或）系统综述的简要描述文献。但是单个摘要，可能说服力不足多个摘要（评价相同证据），结果可能分歧循证医学证据结构——5S模型SYNTHESES（综述）例：CochraneLibrary,DARE等。指系统评价（SystematicReviews）和Meta分析。是针对某一具体临床问题，全面搜集相关文献，并从中筛选出符合标准的，运用统计学的原理和方法，对这些文献进行全新的综合和研究而产生的新文献。循证医学证据结构——5S模型Studies（研究）例：Pubmed，Embase，SinoMed期刊中的原始研究是基础，是一次文献。对有关病因、诊断、治疗和预防等的原始研究，通过随机对照、病例对照、队列研究等方法获得的研究结果。但是自己要严格评价证据质量循证医学证据结构——5S模型循证医学证据结构——6S模型第四步：应用最佳证据•将获得的真实可靠且有临床应用价值的最佳证据用于指导临床决策•否定经严格评价认为无效甚至有害的治疗措施•对于尚无定论并有期望的治疗措施，可为进一步研究提供信息第五步：不断提高改进通过对患者的实践，总结经验教训，从中获益，促进学术水平和医疗质量的提高。循证医学——五步骤证据及其质量是循证医学的关键！重庆医科大学图书馆读者培训讲座循证医学证据检索——特点检索范围广（证据资源的选择）检索策略制定严谨（一般是主题词与自由词相结合）检索结果评价严格是已有权威的临床指南？是否在二次研究中已有可靠评价？是否有Cochrane系统评价或其他系统评价/Meta-分析？是否有高质量RCT？原始研究检索思路以临床干预为例：重庆医科大学图书馆读者培训讲座证据资源选择二次研究证据•System•Summaries•Synopses•Syntheses原始研究证据•Studies选择顺序重庆医科大学图书馆读者培训讲座美国国立指南交换中心(NGC)收录的指南较多,检索功能较强。其高级检索提供大量限制条件，方便利用。循证医学证据检索——NGC重庆医科大学图书馆读者培训讲座NGC-主页重庆医科大学图书馆读者培训讲座NGC-高级检索重庆医科大学图书馆读者培训讲座循证医学证据检索——Cochrane协作网Cochrane协作网（）非赢利性民间学术组织．宗旨:通过制作、保存、传播和不断更新医疗卫生各领域防治措施的系统评价，提高医疗保健干预措施的效率，帮助人们制定遵循证据的医疗决策。其研究涉及15个研究领域（Fields），按照大家共同感兴趣且对人类健康影响最大的病种分为52个研究小组（CochraneReviewGroups,CRGs），还有13个由世界一流的临床流行病学家和统计学家组成的方法学工作组（MethodsGroups，MGs)，以保证系统评价的质量。重庆医科大学图书馆读者培训讲座循证医学证据检索——Cochrane图书馆Cochrane图书馆是Cochrane协作网的主要产品，每年四期．目前由有200年历史的国际知名专业出版机构JohnWiley&SonsInc.在网上发布，可免费检索及阅读摘要，全文需购买。其内容包括：CDSRDARECENTRALCMRHTANHSEED重庆医科大学图书馆读者培训讲座CDSRCochraneDatabaseofSystematicReviews（CochraneReviews）系统评价数据库收录由Cochrane协作网50余个系统综述专业组在统一工作手册指导下完成的系统综述，包括系统综述全文(Review)和研究方案(Protocol)，并随着读者的建议和评论以及新的临床试验的出现不断补充和更新。重庆医科大学图书馆读者培训讲座DAREDatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness（OtherReviews）效