感染性心内膜炎

第十八单元感染性心内膜炎十八、感染性心内膜炎自体瓣膜感染性心内膜炎（1）常见致病微生物（2）亚急性感染性心内膜炎的发病相关因素（3）临床表现（4）并发症（5）血培养及超声心动图检查（6）诊断标准（7）治疗措施（8）预防感染性心内膜炎（IE）系微生物感染心内膜或邻近的大动脉内膜伴赘生物形成。按病程进展可分为急性、亚急性，并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎。常见感染部位是心脏瓣膜，也可以发生于腱索、心壁内膜。一、常见致病微生物常见致病微生物包括：1.链球菌和葡萄球菌各占自体瓣膜心内膜炎病原微生物的65%和25%。2.急性IE的病原菌主要为金黄色葡萄球菌，少数由肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感嗜血杆菌等引起。3.亚急性IE患者以草绿色链球菌最常见，其次为D族链球菌（牛链球菌、肠球菌），表皮葡萄球菌和其他细菌较少见。4.真菌、立克次体和衣原体为自体瓣膜心内膜炎少见致病微生物。二、亚急性感染性心内膜炎的发病相关因素1.血流动力学因素亚急性IE主要发生于有器质性心脏病患者（心脏瓣膜病和先天性心血管病）。最易发生亚急性感染性心内膜炎的风湿性心瓣膜病,尤其是二尖瓣和主动脉瓣。赘生物常见部位为异常血流下游的心内膜，可能与这些部位的压力下降和内膜灌注减少，有利于微生物沉积。高速射流冲击大血管内膜处可致局部损伤，容易引起感染，如二尖瓣反流束面对的左房壁、未闭动脉导管分流束面对的肺动脉壁等处的内皮受损。在压力阶差小、心房颤动、心力衰竭时较少发生。2.非细菌性血栓性心内膜病变心内膜的内皮受损，其下结缔组织的胶原纤维暴露，血小板于该处聚集形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，形成结节样无菌性赘生物，称非细菌性血栓性心内膜炎，是细菌定居瓣膜表面的重要因素。3.暂时性菌血症各种感染或细菌寄居的皮肤、粘膜创伤常导致暂时性菌血症。循环中细菌如定居于无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生。4.细菌感染无菌性赘生物：感染与否取决于：（1）发生菌血症的频繁程度和循环中细菌的数量；（2）细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。草绿色链球菌从口腔进入血流的机会多，粘附性强，故为亚急性感染性心内膜炎的首要原因；大肠杆菌粘附性差，虽为常见菌血症，但极少导致心内膜炎。三、临床表现（重点）发生菌血症到出现症状的时间长短不一，一般在菌血症后2周以内。1.发热亚急性者起病隐匿、有全身不适等非特异性症状；发热是SIE最常见的症状，常呈原因不明的持续发热一周以上，呈弛张性低热，一般＜39℃，午后和晚上较高。急性患者呈现败血症过程。心力衰竭发作常见。2.心脏杂音80%～85%有心脏杂音，由基础心脏病和（或）感染性心内膜炎导致的瓣膜损害引起。急性者较慢性者更容易出现杂音强度和性质的改变，或出现新的杂音（尤以主动脉瓣关闭不全多见）。3.周围体征多为非特异性，已经较少见，可能由微血管炎或微栓塞所致。（1）瘀点：可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔粘膜及睑结膜多见。（2）指和趾甲下裂片状出血。（3）Roth斑：为视网膜的卵圆形出血斑块，中心呈白色，多见于亚急性感染。（4）Osler结节：为在指和趾垫出现豌豆大的红紫色痛性结节，亚急性者较常见。（5）Janeway损害：主要见于急性，在手掌和足底有直径1～4mm的出血红斑。4.动脉栓塞动脉栓塞常由赘生物破碎或脱落引起。栓塞可以发生在身体任何部位，如脑、心脏、脾、肾、肠系膜。某些先天性心脏病及右侧心内膜炎者常见肺循环栓塞。栓塞后可以在局部引起感染或脓肿。5.感染的非特异性症状（1）脾肿大见于30%，病程＞6周患者。急性者少见。（2）贫血，有苍白、无力和多汗，多为轻、中度贫血，亚急性者多见，主要因为感染对骨髓的抑制。（3）杵状指和趾。四、并发症1.心脏（1）心力衰竭是最常见的并发症：原因是瓣膜穿孔及腱索断裂导致急性心力衰竭。这是亚急性感染性心内膜炎最常见的死亡原因。（2）心肌脓肿常见于急性，可以引起传导阻滞。（3）急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞所致，以主动脉瓣感染者多见。（4）化脓性心包炎。（5）心肌炎。2.细菌性动脉瘤：多见于亚急性者。受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢。3.转移性脓肿：急性IE多见，亚急性者少见，常发生于肝、脾、骨骼和神经系统。4.神经系统（1）脑栓塞占半数，大脑中动脉及其分支最易受累及。（2）脑细菌性动脉瘤，除非破裂出血，多无症状。（3）脑出血，由于脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂引起。（4）中毒性脑病，可有脑膜刺激征。（5）脑脓肿。（6）化脓性脑膜炎，不常见。后三者主要见于急性IE，特别是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。5.肾脏：多数患者有肾损害，包括：（1）肾栓塞和肾梗死。（2）免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎，后者可致肾功能衰竭，常见于亚急性IE。（3）肾脓肿：不多见。（5）血培养及超声心动图检查五、辅助检查与诊断1.血培养血培养是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。对未经抗生素治疗的亚急性者，应于第一天内间隔1小时采血一次，共三次。次日无细菌生长，再重复采血3次，开始用抗生素治疗。已用过抗生素者，停药2～7日后再重复采血。无需在体温升高时采血，每次采血10～20ml，做需氧和厌氧培养，至少培养3周。必要时采用特殊培养技术。2.超声心动图如果发现赘生物及瓣周并发症则为支持心内膜炎的证据，有助于明确诊断。（1）经胸超声检查可诊断出50%～75%的赘生物，经食管超声检查的敏感性高达95%以上，能探测出＜5mm的赘生物。但未发现赘生物时，不能除外IE。（2）还可以明确其他异常：如瓣膜病、先心病，以及心包积液等。赘生物≥10mm者，发生动脉栓塞的危险性大。3.诊断标准（重点）结合临床表现、实验室检查、超声心动图检查制订了IE的诊断标准（1995年Duke标准）。（1）.主要标准①两次血培养阳性，且病原菌完全一致。②超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。（2）.次要标准①基础心脏病或静脉滥用药物史。②发热，体温≥38℃。（3）血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜淤点、Janeway损害。（4）免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性。（5）血培养阳性，但不符合主要标准。（6）超声心动图有IE的表现，但不符合主要标准。凡符合以下条件者可以确诊亚急性感染性心内膜炎：符合2项主要标准；或符合1项主要标准加3项次要标准；或符合5项次要标准。六、治疗措施1.抗生素治疗：这是最重要的治疗措施。（1）经验性治疗：在病原微生物尚未培养出时采用①急性SIE用萘夫西林静注或静滴，加氨苄西林静注或静滴，或加庆大霉素；②亚急性者按照常见的致病链球菌，选用以青霉素为主（320万～400万U，每4～6小时1次），加用庆大霉素。一旦鉴定出致病菌，应根据药物敏感试验作相应调整。（2）已知致病菌微生物的治疗①草绿色链球菌、牛链球菌等对青霉素敏感：首选青霉素1000万～2000万U/d分次静滴）疗程至少4周。小于65岁，无肾功能衰竭或第八对脑神经损害或严重合并症时，可以青霉素加庆大霉素联合用药。如对青霉素和头孢菌素过敏，可用万古霉素静滴15mg/kg·d，分两次静滴，共4周。②对青霉素耐药的链球菌可选用：青霉素+庆大霉素；万古霉素。③肠球菌性心内膜炎：青霉素+庆大霉素：氨苄西林加庆大霉素静滴；效果不佳或不能耐受时，改用万古霉素。疗程4～6周。④金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌：萘夫西林或苯唑西林静滴，共4～6周；如对青霉素和头孢菌素过敏或无效者，用头孢唑林钠。仍然无效可用万古霉素4～6周。⑤其他细菌：革兰阴性杆菌感染用氨苄西林，或头孢噻肟，或头孢他啶；环丙沙星静滴。⑥真菌感染可用两性霉素B。治疗原则为：①早期应用；②剂量要足；疗程宜长；选用杀菌性抗生素；③以静脉给药为主；④当病原微生物不明时，急性者选用对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素治疗；亚急性者采用针对包括肠球菌在内的大多数链球菌的抗生素；⑤已分离出病原体时，应根据致病微生物对药物敏感程度选择抗生素；应测定几种抗生素的药物最小抑菌浓度和最小杀菌浓度，作为选择抗生素的基础；⑥联合用药可起协同杀菌效应，以获得更为有效的治疗效果。2.外科治疗采用人工瓣膜置换术。其适应证为：（1）.严重瓣膜反流致心力衰竭；（2）.真菌性心内膜炎；（3）.虽然充分使用抗生素治疗但血培养持续阳性或反复发作；（4）.虽适当抗生素治疗仍反复发作大动脉栓塞伴超声检查证实有赘生物（≥10mm）；（5）.主动脉瓣受累致房室传导阻滞。心肌或瓣环脓肿必须手术引流。七、预防有易患因素的患者在做手术或操作时予以预防感染的措施。（1）口腔、上呼吸道操作或手术者，应给予针对草绿色链球菌的抗生素。（2）泌尿、生殖及消化系统手术或操作者，应针对肠球菌用药。1.（2003年考题）急性感染性心内膜炎最常见的致病菌是A.草绿色链球菌B.金黄色葡萄球菌C.淋球菌D.肺炎球菌E.肠球菌答案：B【答疑编号21180101】2.（2003年考题）诊断感染性心内膜炎的最重要方法是A.免疫学检查B.心电图检查C.X线检查D.血培养E.常规生化检查答案：D【答疑编号21180102】3.女，30岁，持续发热2周，有先天性心脏病病史。入院查体：贫血貌，胸骨左缘3～4肋间4/6级粗糙收缩期杂音伴震颤、脾肋下2cm，血培养两次阳性。入院后3天突感呼吸困难、胸痛，咯血多次，可能性最大的诊断是A.室间隔缺损合并急性心衰B.感染性心内膜炎合并急性肺栓塞C.感染性心内膜炎合并肺部感染D.室间隔缺损合并肺部感染E.室间隔缺损合并支气管扩张症答案：B试题点评：该患者具备先心病史，症见发热，体征有贫血、心脏杂音、脾大，且血培养阳性，故可诊断为感染性心内膜炎；突发呼吸困难、胸痛、咯血应首先考虑急性肺栓塞，故应选B。【答疑编号21180103】4.一位28岁的男性风湿性心脏病患者，近半月来发热，T38.3℃，右下睑结膜见一出血点，双肺无啰音，脾肋下可扪及边缘，双下肢皮肤少数紫癜。血红蛋白100g/L，白细胞12×109/L，中性粒白细胞75%，血小板150×109/L。可能的诊断是A.脾功能亢进B.过敏性紫癜C.急性白血病D.再生障碍性贫血E.亚急性感染性心内膜炎答案：E试题点评：该患者具备风心病史，症见发热，体征有贫血、心脏杂音、脾大，周围体征，且血像偏高而肺部无明显感染体征，可诊断为亚急性感染性心内膜炎。【答疑编号21180104】5.（2000年考题）女，28岁，发热半月，弛张热型，伴恶寒、关节痛。体检：皮肤淤点、Osler结节，心脏有杂音，考虑为感染性心内膜炎。确诊的直接证据来自A.血液学检查B.X线和心电图检查C.超声心动图D.免疫学检查E.组织学和细菌学检查答案：E试题点评：明确的感染性心内膜炎诊断包括病理学标准和临床标准，细菌学检查阳性在临床标准中有决定性诊断价值。【答疑编号21180105】亚急性感染性心内膜炎最常见的致病菌是草绿色链球菌亚急性感染性心内膜炎，最常发生于风湿性心瓣膜病最易发生亚急性感染性心内膜炎的风湿性心瓣膜病类型是二尖瓣轻至中度关闭不全亚急性感染性心内膜炎具有决定诊断意义的依据是血培养治疗亚急性感染性心内膜炎，首选的抗生素是青霉素亚急性感染性心内膜炎最常见的死亡原因是心力衰竭亚急性感染心内膜炎的赘生物最常见的附着部位是二尖瓣和主动脉瓣Osler结（为在指和趾垫出现的豌豆大的卵圆形出血斑块拌中心呈白色）见于亚急性细菌性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎可有脾肿大风湿热可以有抗“O”升高春天的风是有灵性的，依着风的眼眸，我看到了那一株株桃花读信的倩影，在桃林深处，紫色的青藤爬满那个小屋。我的小城，桃花已然开成海，像是一场粉色的春梦。是否，可以赴一场最美的相逢，如是，便不负曾经许下的约定。守住心底最美风景，是一种风度，一种期望。让心，随花儿轻舞，让梦，随蝶儿翩跹。等一缕柔风载满诗意，落满我的小院，好想，牵着你的手走在花开的路上，临摹又一个春的相遇，陌上绿色蔓延，让深情的诗句落在眉弯，打开灵魂的心门，写尽情意绵绵。春雨如丝，暖了一季寒凉露出温暖，碧水映蓝天，云朵儿似乎摸到嫩草尖尖。花香十里，暗香盈袖。我们微笑着