骨与关节结核教案

学习必备欢迎下载大理学院课程教案（理论教学）课程名称：外科学课程类型：（1）1、必修；2、选修；3、其它授课对象：专业（本、专科）级班授课时间：2007至2008学年下学期计划学时：1学时（其中：理论4，实验：）任课教师：李绍波所属学院：临床医学院课程管理部门（教研室）：外科学教研室大理学院教务处制学习必备欢迎下载课程名称：外科学教材：外科学人民卫生出版（出版社），吴在德、吴肇汉编著，2003年第6版讲授人：李绍波专业技术职务：讲师学历：研究生学位：硕士讲授题目：骨与关节结核所属章节：第七十一章计划学时：2学时教学目的和要求：1．掌握骨与关节结核的诊断和治疗原则2．熟悉脊柱结核的临床表现、诊断及治疗原则。3．了解膝关节结核的诊断和治疗。教学重点：1．骨与关节结核的诊断和治疗原则2．脊柱结核的临床表现、诊断及治疗原则。3．膝关节结核的诊断和治疗。教学难点：1．骨与关节结核的病理。2．脊柱结核的治疗原则。3．了解膝关节结核的诊断和治疗。教学方法：讲授法，多媒体辅助教学学习必备欢迎下载使用教具：多媒体教学设备，课件思考题：1、如何判断患者是否有骨折？2、一名患者有多发骨折，同时有明显的休克表现，应如何处理？参考资料：1、《外科学》（第6版），吴在德、吴肇汉主编，人民卫生出版社2、《坎贝尔骨科手术学》（第9版）,S.TerryCanale[美]主编,卢世壁主译3、《Campbell'sOperativeOrthopaedics》(the10thedition)学习必备欢迎下载骨与关节结核概述好发于儿童与青少年，是一种继发性结核病，原发病灶为肺结核或消化道结核，可出现在原发性结核的活动期，但大多数发生于原发病灶已经静止，甚至痊愈多年以后。好发部位是脊柱，占50％，其次为膝、髋、肘。一、病理（一）、骨结核1、松质骨结核：（1）中心型：骨质浸润、坏死为主，死骨吸收后遗留一骨空洞；（2）边缘型：以局限性骨缺损为主。2、密质骨结核：多自髓腔开始，呈局限性溶骨性破坏。3、干骺端结核：具备松、密质骨结核两者特点。（二）、滑膜结核滑膜肿胀、充血，炎性细胞浸润，渗液增加，晚期滑膜增生肥厚。（三）、全关节结核二、临床表现1、结核中毒症状2、局部表现：肿、痛3、冷脓肿的流注三、实验室检查轻度贫血，WBC一般正常，混合感染时升高；ESR升高；结核杆菌培养四、影像学检查1、X线：最重要，不能早期诊断2、核素骨显像：可早期显示病灶，不能定性3、CT：对显示周围冷脓肿有独特的优点4、MRI：有早期诊断价值学习必备欢迎下载5、B超：探查深部脓肿的位置和大小6、关节镜：可行滑膜活检五、治疗（一）全身治疗1、支持疗法2、药物化疗：早期、足量、联合、全程一线药物：异烟肼、利福平、乙胺丁醇（二）局部治疗1、局部制动2、局部注射3、手术治疗：（1）切开排脓（2）病灶清除术：指征、禁忌证、术前准备（3）其它手术治疗脊柱结核占全身结核的首位，其中以椎体结核占大多数，附件结核罕见。发生率：腰椎胸椎颈椎一、病理：椎体结核分中心型和边缘型两种。1、中心型椎体结核：多见于儿童，好发于胸椎，病椎可被压缩成楔形。也可穿透椎间盘而累及邻近椎体。2、边缘型椎体结核：多见于成人，腰椎为好发部位。病变局限于椎体上下缘，很快侵犯椎间盘及相邻的椎体。椎间盘破坏、椎间隙变窄是本病的特征。椎体破坏后可形成寒性脓肿。1、椎旁脓肿：脓液汇集在椎体前、后方或两侧。还可沿韧带间隙向上和下蔓延。2、流注脓肿：椎旁脓肿积聚至一定数量后，压力增高，穿破骨膜，沿肌筋膜间隙向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿。学习必备欢迎下载二、临床表现：患者除了结核的全身症状外，疼痛是最先出现的症状。1、颈椎结核除颈部疼痛外，还有上肢麻木等神经根受刺激的表现。2、腰椎结核病人在站立与行走时，往往用双手托住腰部，头及躯干向后倾，使重心后移，尽量减轻体重对病椎的压力。拾物试验（+）：病人从地上拾物时，不能弯腰需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物。3、少数病人发现寒性脓肿才来就诊。三、影象学检查：1、X线片表现以骨质破坏和椎间隙峡窄为主。2、CT可清晰显示病灶部位，有无空洞和死骨形成。3、MRI具有早期诊断价值。主要用于观察脊髓有无受压和变性。四、治疗：包括全身治疗和手术治疗。手术治疗：1、切开排脓：寒性脓肿广泛流注出现继发感染，全身中毒症状明显，不能耐受病灶清除术时切开排脓挽救生命。2、病灶清除术。3、矫形手术。膝关节结核占全身骨关节结核的第二位，仅次于脊柱结核。一、病理：以滑膜结核起病多见，病变发展缓慢，以炎性浸润和渗出为主，表现为膝关节肿胀和积液。病变发展，结核性病变经过滑膜附着处侵袭至骨骼，使大块关节软骨板剥落而形成全关节结核。后期由于脓液积聚，成为寒性脓肿，穿破后成为慢性窦道。二、临床表现：1、除结核全身症状外，由于膝关节位置表浅，肿胀和积液明显，浮髌试验阳性。早期膝关节穿刺液比较清亮。2、较晚期膝关节结核，滑膜显著肿胀、增厚，穿刺液变浑，有纤维素混杂，最终变学习必备欢迎下载为脓性。后期寒性脓肿形成，溃破后成为慢性窦道。3、病变静止或愈合后膝关节纤维强直。三、影象学检查：1、早期滑膜结核，X线片仅见髌上囊肿胀与局限性骨质疏松。2、病程较长者可见进行性关节间隙变窄和边缘性骨腐蚀。至后期，骨质破坏加重，关节间隙消失，严重时出现胫骨半脱位。3、CT与MRI可以看到X线片不能显示的病灶，MRI具有早期诊断价值。4、关节镜对早期诊断滑膜结核具有独特价值，并可做活检及镜下滑膜切除术。四、治疗：全身治疗和局部治疗都不可忽视。1、膝关节抽液并注入抗结核药物（异烟肼200mg/每次或链霉素1g/每次，儿童减半）。每周1-2次，3个月为1疗程。如果关节积液减少，色泽转清可以继续治疗；如果不见好转，滑膜肿胀肥厚，可行滑膜切除术。2、全关节结核，如果破坏明显或有脓液积聚，需做病灶清除术。对于15岁以下儿童或病灶清除术后尚有部分关节面残留的成人，病灶清除术后可不做融合术。对于15岁以上关节毁损严重并有畸形者，病灶清除术后同时行膝关节融合术。3、无论手术或非手术治疗，局部制动不应少于3个月。