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十二病区•主要内容及经过:•现病史:患者XXX,女,75岁,农民,因脑外伤术后约两月,腰大池腹腔分流术后两周于2015年1月27日08时00分入院。患者约两月前在我院行“开颅血肿清除+去骨瓣减压术”后转南京军总在军总于2015的1月14日在全麻下行“腰大池-腹腔分流术”,后转入我院做进一步治疗。由外院带入鼻胃管、导尿管各一根,气管切开套管均在位通畅。查体患者神智浅昏迷,双侧瞳孔等大等圆约0.3cm,对光反射灵敏,GLS评分10分,肌力5级,右侧颞部见12×10cm大小骨窗,骶尾部1×2cm大小皮肤破溃。入院查:T37.3℃p70次/分R20次/分BP152/80㎜Hg。入院后予头高卧位,600A监护,测BPPR神志瞳孔Q4h,吸氧鼻饲流质,脱水降脑压止血预防感染消肿等治疗。1月28号患者抽搐于安定注射后好转,查患者白细胞19.1×109,尿白细胞80.3/µL于抗感染,膀胱冲洗等治疗,2月1日查痰培养提示“肺炎克雷伯菌”感染,于抗感染,保护性隔离等治疗。•既往史:无•过敏史:无•家族史:无•一意识障碍:与脑部病变,受损有关•1判断意识障碍的程度,严密观察生命体征、瞳孔的变化、角膜反射等。•2保护病人以防止可能的损伤,病床加防护栏,防止坠床,烦躁不安者,必要时予约束带,密切观察,防止约束过度。•3根据不同的意识障碍程度,进行相应的意识恢复训练。意识模糊病人,纠正其错误概念或定向错误,辨色错误,计算错误,提供他所熟悉的物品,帮助病人恢复记忆力。•效果评价:患者现神志礽昏迷。•三皮肤完整性受损与长期卧床与营养不良有关1、告知家属皮肤易受损的因素。2、评估病人的皮肤情况,床头悬挂防压疮标识,每两小时翻身一次。3、保持床单元的整洁、平整不放小物品及锐利物,及时扫去碎屑,更换污湿的床单,避免刺激,保持皮肤干燥。4、给予高蛋白、高维生素、高纤维素的营养饮食效果评价:患者皮肤有所好转。•四感染与留置尿管,气管切开有关•1口腔护理,会阴护理每日两次,平时多清洗会阴部,保持清洁干燥无异味,勤换干净的衣物•2指导协助教会病人翻身拍背的方法。•3痰液粘稠可给予雾化吸入,遵医嘱应用抗菌药物。•4多喂水,保持房间湿度。•5遵医嘱使用祛痰的药物并及时观察痰的量、颜色、性状等。•效果评价:患者在院期间感染得到控制。•五清理呼吸道低效:与患者意识障碍咳嗽无力有关•1保持室温在18~22度,湿度在60%~70%。•2抬高床头,给予雾化吸入稀释痰液,协助其翻身排背q2h。•3必要时给予机械吸痰。•效果评价:患者呼吸道保持通畅。•六生命体征的改变:与颅脑损伤有关•1遵医嘱600A监护,密切观察生命体征,有异常及时汇报医生,给予相应的处理。•2定时巡视病房,备好抢救药品及器材。•3遵医嘱合理使用抗炎药物,观察其疗效及不良反应。•效果评价:患者生命体征平稳。•七便秘:与长期卧床活动量减少有关•1多喂水及富含膳食纤维的果汁,蔬菜汁。•2指导行腹部顺时针环形按摩。•3排便时提供安全隐蔽的环境。•4遵医嘱使用软化大便的药物,缓泻剂,开塞露灌肠,禁忌用力屏气排便。•5观察病人排便的形态。•效果评价:保持大便通畅。八营养失调—低于机体需要量:与患者进食少有关•1向家属做好饮食指导,合理搭配饮食结构,饮食种类,给予高蛋白,高维生素,高纤维素饮食,满足病人需要。•2遵医嘱静脉补液补能量等,同时要控制速度和总量。效果评价:患者营养均衡。•九潜在并发症•脑疝:与脑部损伤,颅内压增高有关•1、向家属解释脑疝发生原因,临床表现。•2、告知预防措施,去除诱发因素:用力排便。•3、吸氧,流量3-4升/分。•4、遵医嘱使用脱水剂,如20%甘露醇、速尿。•5、控制液体摄入量,静脉总入量以2000ml/d为宜。•6、观察脑疝先兆:瞳孔、意识、血压及肢体活动等。•效果评价:患者未发生脑疝•电解质紊乱:与进食少,使用脱水剂有关•1、使用脱水剂会引起电解质紊乱,要注意观察,定期复查电解质。•2、必要时记录24小时出入量,注意病人有脱水症状及电解质水平。•效果评价:患者未发生电解质紊乱。•废用综合征:与意识障碍及长期卧床活动少有关•1、向家属说明发生废用综合征的危险性,预防措施。•2、向家属说明功能锻炼的重要性,使病人家属树立信心,积极参与功能锻炼。•3、每天给予四肢关节被动活动及肌按摩2~3次,促进血液循环。效果评价:患者未发生废用综合症。•应激性溃疡:与创伤后机体处于应激状态有关•1、多注意观察发生的先兆,及时预防处理•2、高纤维,易消化的饮食,避免辛辣刺激的饮食•3、保持舒适的环境,温湿度适宜,保证病人休息效果评价:患者未发生应激性溃疡
本文标题:脑外科护理查房-新版ppt
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