急性胰腺炎护理查房(疑难病例讨论)

疑难病例讨论查房目的1.掌握急性胰腺炎的症状及护理2.了解急性胰腺炎的诊断和治疗处理流程目录病例简介I知识链接：急性胰腺炎讨论IIIII病例简介I李淑兰，女，53岁，因“关节疼痛间作1年余，双下肢水肿伴尿沫增多半年”，由门诊拟“水肿”、“狼疮性肾炎”收住入院，步入病房。患者有“血小板减少性紫癜”病史9年，现服用“醋酸泼尼松片”治疗；年幼时曾患“类风湿性关节炎”，已治愈。有“油漆”过敏，表现为全身起紫红色皮疹，对“羟氯喹”过敏，表现为服药后腹痛。病史12刻下：患者双下肢重度凹陷性水肿，颜面浮肿，关节疼痛，疼痛评分2分，以指关节为主，晨僵，尿中泡沫多，双下肢散在出血点，压之不退色。患者舌淡红有紫气，边有齿印，苔薄白腻，脉细。证属：肾虚湿热。T：36.5℃P:88次/分R：20次/分BP:145/98mmHg入院情况诊断狼疮性肾炎系统性红斑狼疮特发性血小板减少性紫癜过敏性紫癜急性胃肠炎水肿虚湿热证西医中医2014-12-10血常规：白细胞计数5.50*10^9/L，红细胞计数3.72*10^12/L，血红蛋白122g/L，血小板317*10^9/L，中性粒细胞百分比81.1%；肾功能：尿素6.8mmol/L，肌酐107.0ummol/L，葡萄糖5.69mmol/L，钾4.96mmol/L，钙2.06mmol/L，二氧化碳22.1mmol/L，尿酸393umol/L，磷1.42mmol/L；白蛋白26.0g/L。尿常规：尿蛋白2+；24h尿蛋白定量1313.6mg/24h2014-12-15ANA抗体谱：抗nRNP/Sm阳性(+)，抗组蛋白抗体弱阳性(±)，抗核糖体P蛋白抗体阳性(+)，抗Ro-52阳性(+)，抗Sm阳性(+)，抗ds-DNA阳性(+)，抗SSA阳性(+)，抗核小体抗体弱阳性(±)；血沉105mm/H；凝血六项：纤维蛋白原(FIB)4.29克/升，D-二聚体(D-D)4.69mg/L，纤维蛋白(原)降解产物12.65ug/ml2015-01-02淀粉酶240U/L，血清脂肪酶624U/L。上腹部CT，结果回示：1）两肺局灶性纤维化伴感染，双侧胸腔积液，心包积液；2）胰头钩突及十二指肠改变。实验室检查01.0201.0301.07240225287血淀粉酶值180(U/L)01.0201.0301.0662458195血脂肪酶300(U/L)一般治疗肾穿刺对症治疗胰腺炎治疗治疗过程甲花片保肾泄浊，醋酸泼尼松片抑制免疫，埃索美拉唑抑酸护胃，托拉塞米利尿消肿，喜炎平清热解毒。2014年12月16日行肾穿刺术，肾穿刺活检回示：狼疮性肾炎Ⅳ-S（A）型。狼疮性肾炎肾活检标本活动性评分为12分，SLEDAI评分为18分，为重度活动。综上考虑患者狼疮性肾炎Ⅳ型活动期。2014年12月30日出现上腹痛、恶心呕吐数次，昂丹司琼止吐，亮菌甲素消炎利胆，莫沙比利分散片促胃肠动力，藿香正气软胶囊4粒理气和中、化湿和胃，水溶性维生素静滴补充维生素。2015年01月02禁食、胃肠减压、生长抑素（坎立宁）持续静脉泵入72小时后予奥曲肽8肽肌注、灌肠助排气、补液及电解质支持，心电监护监测生命体征。疼痛与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关自理能力下降与低蛋白血症、长期卧床有关体温过高与胰腺炎有关舒适的改变：疼痛、恶心、腹胀体液过多与水钠潴留、低蛋白血症有关营养失调：低于机体需要量与呕吐、胃肠减压和大量消耗有关有体液不足的危险与禁食有关潜在导管滑脱潜在皮肤完整性受损潜在并发症：感染、出血、胰瘘、肠瘘焦虑知识缺乏护理诊断1、缓解疼痛（1）禁食、胃肠减压（2）协助病人取屈膝侧卧位（3）遵医嘱给予抑制胰酶药（奥曲肽）（4）按摩背部，增加舒适感护理措施2.病情观察（1）迅速建立静脉通道，遵医嘱补充水、电解质（2）密观病人生命体征、意识、皮肤温度、颜色（3）准确记录24小时出入量、必要时导尿（4）备好抢救物品、注意保暖。护理措施3.加强营养（1）观察营养状况（2）给予肠外营养支持（如脂肪乳、氨基酸、卡文等）（3）待血淀粉酶恢复正常，症状、体征消失后可恢复饮食现与结构脂肪乳、多种微量元素补液静滴。护理措施4.保护皮肤（1）嘱患者在床上勤翻身（2）疼痛减轻时嘱患者多下床活动（3）患者疼痛严重无法活动时可给予定时翻身拍背（4）保持床单位整洁、及时更换潮湿的衣物（5）加强营养增强机体抵抗力。护理措施5.防止管道滑脱（1）给予妥善固定（2）醒目标识（3）告知患者胃肠减压管的重要性、嘱其勿拔管（4）翻身、起床时注意防止管道牵拉护理措施6.预防并发症发生：感染、出血、胰瘘、肠瘘、应激性溃疡等(1)吸氧、注意观察患者的呼吸型态（2）检测体温和血白细胞计数，鼓励患者有效咳嗽、咳痰（3）观察患者的血压、脉搏、大便情况及有无腹膜刺激征（4）鼓励患者翻身、防止压疮的发生（5）给予心里护理、消除患者的消极紧张情绪。患者治疗期间未发生上述并发症。护理措施7.心理护理（1）关心病人、了解病人需要（2）做好家属沟通、加强陪护（3）帮助病人树立战胜疾病的信心护理措施急性胰腺炎的定义急性胰腺炎(AP):是指多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床上以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热及血、尿淀粉酶升高为特点。胰腺是人体第二大消化器官，位于胃的后方，在第1、2腰椎体前方，分胰头、颈、体、尾三部分，胰头部被十二指肠包绕，主胰管与胆总管汇合共同开口于十二指肠乳头AP病因和机制本病病因迄今仍不十分明了，胰腺炎的病因与过多饮酒、胆管内的胆结石等有关。最常见病因是胆道疾病（国内）和大量饮酒（国外）。手术、创伤胰管阻塞内分泌于代谢障碍感染药物等机制主要为一系列胰腺消化酶激活所致的胰腺自身消化。胰腺分泌过度旺盛胰腺排泄障碍胰腺血液循环紊乱生理性胰蛋白酶抑制物质减少总之，经过100多年研究一致认为胰腺梗阻，有胃、十二指肠液、胆汁液返流，加之血液供应障碍，胰酶被激活，胰腺防御机制受到破坏，而引起本病。AP临床表现：1.急性腹痛是主要症状，突然发生，非常剧烈，非一般止痛剂能缓解，位于上腹部正中偏左，胆源性者开始于右上腹，后来向左肩部、左腰部放射。2.腹胀与腹痛同时存在，腹胀一般都很严重。AP临床表现：3.恶心、呕吐，发作早，频繁，呕吐后不能使腹痛缓解。4.发热，急性胰腺炎的早期，只有中度发热，约38摄氏度左右，胆源性胰腺炎伴有胆道梗阻者，可有高热寒战。急性胰腺炎还可伴有以下全身并发症心动过速和低血压，或休克肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭，有研究表明胸腔积液的出现与急性胰腺炎严重度密切相关并提示预后不良少尿和急性肾功能衰竭耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性脑病表现，可发生于起病后早期，也可发生于疾病恢复期。AP最初应进行检查：1.血清生化检查：血、尿淀粉酶，脂肪酶，肝功能试验，血脂测定，血钙测定（1）血清淀粉酶500U/dl(正常值40-180U/dl)，尿淀粉酶也明显升高（正常80-300U/dl)有诊断价值（2）若血钙2.0mmol/L常预示病情严重（3）血清脂肪酶明显升高（正常值23-300U/L)也是比较客观的诊断指标2.腹部B超：（首选的影响学诊断方法）可发现胰腺肿大和胰周液体积聚、有无胆道疾病3.CT扫描：（对鉴别水肿性和坏死性提供了有价值的依据）4.MRI：可提供和CT相同的诊断信息AP第二步应检查：ERCP/MRCP胆汁检查有无胆盐结晶超声内镜检查Oddi括约肌测压有条件者进行病毒监测α1-抗胰蛋白酶活性测定自身免疫标志物监测胰腺、胆管细胞学检测胰泌素刺激试验检测胰腺功能排除慢性胰腺炎急性胰腺炎的全身评分系统1.ranson评分系统2.apache评分系统3.CT(A级-E级)表现计分全身评分系统分级CT表现计分根据炎症的严重程度分级为A-E级。A级：正常胰腺。B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。A级-C级：临床上为轻型急性胰腺炎；D级-E级：临床上为重症急性胰腺炎。该患者属于B级。急性胰腺炎诊断流程严重度评估:①临床评估：主要观察呼吸、心血管和肾脏功能状态②体重指数：30kg/m2有一定危险性，40kg/m2危险性更高③胸部：有无胸腔积液④增强CT：是否有30%胰腺组织出现血液灌注不良⑤APACHEⅡ评分：是否≥8⑥是否存在器官衰竭急性胰腺炎临床处理流程图处理原则——非手术治疗禁食和胃肠减压纠正体液失衡和微循环障碍抑制胰腺分泌及抗胰酶疗法镇痛解痉预防和治疗感染营养支持中医中药中医中药单味中药，如生大黄，和复方制剂，如清胰汤、大承气汤加减被临床实践证明有效。同时可应用中药，如皮硝外敷。中医临证护理腹痛加剧者，可按摩足三里、中脘等穴呕吐者可按摩内关、合谷穴腹部胀满，症状较重者，应进行胃肠减压，并保持引流通畅处理原则——手术治疗（胰腺坏死合并感染，胰腺脓肿，胰腺假性囊肿，合并胆道梗阻或感染）处理胆道病变胆道紧急减压引流清除坏死组织及渗出液1、狼疮肾合并急性胰腺炎病人的病情观察有哪些？2、该患者现阶段的护理难点及重点。补液（液体复苏）补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量应注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素镇痛疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下，可注射盐酸呱替啶(杜冷丁)。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，654-2等，因前者会收缩奥狄氏括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用生长抑素（坎立宁或思他宁）及其类似物(启文或善宁)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用血管活性物质的应用由于微循环障碍在急性胰腺炎，尤其重症急性胰腺炎发病中起重要作用，推荐应用改善胰腺和其它器官微循环的药物，如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂制剂、丹参制剂等抗生素应用对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。推荐有胰腺坏死者使用碳烯类抗生素。营养支持轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养。重症急性胰腺炎患者常先施行肠外营养，肠道功能稍恢复后早期考虑实施肠内营养。将鼻饲管放置Treitz韧带以下开始肠内营养，一开始剂量宜小，如能耐受则逐步加量。应注意补充谷氨酚胺制剂（保护肠道粘膜屏障）。进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。预防和治疗肠道衰竭对于SAP患者，应密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化。及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等；应用谷氨酚胺制剂保护肠道黏膜屏障。病情允许下，尽可能尽早恢复饮食或肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。并发症及处理ARDS是急性胰腺炎的严重并发症，处理包括机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用，如甲强龙，必要时行气管镜下肺泡灌洗术。急性肾功能衰竭主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时透析。低血压与高动力循环相关，静脉补液，必要时使用血管活性药物。弥散性血管内凝血(DIC)时应使用肝素。胰腺假性囊肿应密切观察，部分会自行吸收，若假性囊肿直径6cm，且有压迫现象和临床表现，可行穿刺引流或外科手术引流。上消化道出血，可应用制酸剂，如H2受体阻断剂、质子泵抑制剂。胰腺脓肿是外科手术干预的绝对指证。