缺血性卒中急性期再灌注治疗

rt-PAIV静脉溶栓治疗•1995年的NINDS、1999年ATLANTIS、2008年ECASIII/EPITHET四个研究及2010年/2014年的4个Meta分析，奠定r-tPA静脉溶栓地位：–1996年FDA通过–1999年加拿大通过–2002年欧洲通过–2013年AHA/ASA指南rt-PAIV静脉r-tPA静脉溶栓缺陷•在˃4.5h的患者临床净效益大打折扣•近期手术、中风、凝血异常限制其使用•对大血管闭塞、大的血栓负荷的疗效欠佳•在全部或部分再通患者中，可近1/3病例重新闭塞远端MCA近端MCAICA血栓长度≥8mmr-tPA应用2h后血运重建率44.2%30%5.9%0%更好的静脉溶栓剂的开发•Tenecteplase和Desmoteplase–Tenecteplase是rtPA转基因的形式，Desmoteplase是吸血蝙蝠唾液中发现蛋白酶–更强的纤维蛋白原特异性、较长的半衰期，可能诱发更快、更完整的血凝块溶解，更长的治疗时间窗和低出血并发症•最近的随机临床试验比较rtPA与Tenecteplase或Desmoteplase与安慰剂的AIS患者取得了好坏参半的结果6ITTTP安全的！大剂量有有效趋势！治疗时间窗3-9h治疗时间窗≤6.0h8治疗时间窗≤4.5h90dmRS≤2:Tenecteplase17%vs.rtPA19%9超声辅助溶栓治疗•2004年CLOTBUST研究、2009年TUCSON研究、2012年Meta分析，联合rtPA及2h超声溶栓治疗与单独应用rtPA相比较–有更好的血管再通率、改善24h功能的趋势、增加90dmRS≤2的患者比例–没有增加出血的风险–III期试验正在进行中动脉溶栓动脉溶栓Proact(1998)ProactII(1999)MELT(2003)结果:更高的再通率(66%VS.18%)更高sICH（10%vs.2%）无直接对比IA和IV的随机研究，花费更高桥接治疗桥接治疗:BRIDINGI(1999)RECANALISE(2009)IMSI-III(2007,2009,2013)MRRESCUE(2013)SYNTHESISExpansion(2013)结果:更高的再通率临床结局无阳性结果rt-PAIVIMS-III90dmRS≤2:42.7%vs40.2%90dmRS≤2:76%vs84%SYNTHESIS人类关于急性缺性卒中的血运重建梦就终于2013年？机械取栓治疗•2009年第一代的机械取栓装置MERCI和PENUMBRA被FDA的批准•2012年基于支架原理的第二代取栓装置被FDA批准使用–SWIFT–TREVO215SWIFT(SOLITAIIEvs.MERCI)TREVO2(TREVOvs.MERCI)TIMI2-369%vs.30%57%vs.31%90天mRS≤258%vs.33%60%vs.37.5%支架取栓原理12345AIS患者标准内科治疗组标准内科治疗+血管内治疗组主要终点事件次要终点事件症状发作4.5-12h影像学证实有前循环大血管闭塞NIHSS≥2无大的梗塞，ASPECT≥6影像学证实有前循环大血管闭塞标准内科治疗：时间窗内rtPA溶栓血管内治疗：主要为支架取栓90dmRS≤2患者比例24h灌注和3天神经功能恢复死亡，症状性颅内出血90dmRS≤2患者比例2015发表取栓研究设计新近取栓研究的一些“技术参数”•所有患者均为影像学证实大血管闭塞•应用支架取栓率高：82-100%•卒中严重程度：中位NIHSS17（IQR13-21）•没有大的梗塞：中位ASPCT9（6-10）•使用rtPA率高：73-100%•闭塞部位：82%-96%在颈动脉远端及M1•起病-股动脉穿刺时间：中位时间范围200-269min（4.5h）18MRCLEAN：治疗时间窗≤4.5hNEnglJMed.2015;372(1):76-719Therapywindow≤4.5h主要终点:血管内治疗与90天患者功能改善相关NEnglJMed.2015;372(1):76-720与常规治疗相比，校正OR值为1.67(95%CI,1.21-2.30)mRS≤2:Interventionvs.Control=33%vs.19%神经影像结果：血管内治疗组获益更多NEnglJMed.2015;372(1):76-721梗死体积的中位数(ml)指标差异(95%CI)最终的梗死体积17(0-33)对照组血管内治疗组CTA上显示的血管再通率aOR差异(95%CI)24小时血管再通6.9(4.3-10.9)对照组血管内治疗组ESCAPE研究：治疗时间窗≤12hESCAPE试验——主要终点23校正OR值（95%可信区间）P3.1(2.0-4.7)＜0.05主要终点90天mRS评分主要研究终点血管内治疗组对照组RR或OR(CI95)AdjRR或cOR(CI95)p值90天mRS得分0-2(%)53.029.31.8(1.4-2.4)1.7(1.3-2.2)＜0.00190天mRS评分ESCAPE试验——安全性终点24（p=0.04）（p=0.75）25ESCAPE试验——意义卒中起始时间（天）对照组介入组第一个证明急性期血管再通治疗可降低死亡率的RCT试验死亡率（%）26Controlvs.Intervention:28%vs.58%Controlvs.Intervention:29%vs.52%无论是否接受t-PA治疗，血管内治疗组都得到良好功能结局ESCAPE研究的亚组分析：各亚组均获益NEnglJMed2015.Feb.DOI:10.1056/NEJMoa141490527ESCAPE研究的结论•血管内治疗是一种可以挽救经筛选患者的生命并显著减少其致残率的高效治疗方法–经影像学手段筛选的具有前循环大动脉闭塞，并排除了大的梗死核心区并排除了CTA没有侧支循环显影的患者–快速血管内治疗•Imaging-腹股沟穿刺＜60min•Imaging-再灌注＜90min•大部分患者使用的可回收支架，是安全有效的NEnglJMed2015.Feb.DOI:10.1056/NEJMoa141490528EXTEND-IA研究：治疗时间窗≤4.5h29Therapywindow≤4.5hEXTEND-IA研究结果30EXTEND-IA试验——主要终点31注：两组间均具有统计学显著差异(P0.001)(P0.001)90dmRS评分：血管内治疗组显著优于对照组NEnglJMed.2015Feb11.DOI:10.1056/NEJMoa14147923290dmRS≤2：tPA+血管内治疗组71%vs40%tPA组SWIFTPRIME研究：治疗时间窗≤4.5h33Therapywindow≤4.5h主要研究终点90dmRS得分:血管内治疗vs.tPA:59%vs.33%34次要研究终点35tPA+支架取栓组tPA组REVASCAT研究：治疗时间窗≤8.0h36Therapywindow≤8.0h主要终点事件37支架取栓治疗标准内科治疗AOR(95%CI)90dmRS≤243.7%28.1%2.1(1.1-4.0)研究亚组分析3890d内的严重不良事件39•所有试验均比较：静脉rtPA溶栓治疗与静脉rtPA溶栓治疗+血管内治疗（绝大部分为支架取栓）疗效与安全性•所有患者均为CTA/MRA证实的大血管闭塞40实验数时间窗90dmRS死亡31512h53.0%vs.29.3%10%vs.19%704.5h71.0%vs.40.0%9.0%vs.20.0%1966.0h60.2%vs.35.5%12.2%vs.35.8%5006.0h33.0%vs.19.0%21.0%vs.22.0%REVASCAT2068.0h43.7%vs.28.2%18.4%vs.15.5%2015年4月ESO：THERAPY及THRACE研究得出相同结论影响血运重建预后的关键因素？血运重建的时间！！！TIMEISBRIAN!4142血管内治疗的时间压缩与获益血运重建时间是血管内治疗效果的关键因素IMS-III分析显示，血管内再通间隔每增加30分钟，获得90天良好预后可能性下降12%43静脉溶栓时间窗4.5h44静脉溶栓时间窗4.5h成功研究的真实背景：外国人是否又给我们设计了一个陷阱？45MRCLEANESCAPEEXTENDIASWIFTPRIMEREVASCATTHERAPYTHRACE起病-IVrtPA时间(min)85110127111117NANA起病-股动脉穿刺时间(min)26051210184269226NACT-股动脉穿刺时间(min)NANA935873120NA起病-血运重建时间(min)NA241248213355NA255尽管研究的设计时间窗在：4.5-12h绝大部分研究的起病-血运重建时间：在4.5小时以内所有研究的起病-股动脉穿刺时间：在4.5小时以内五个研究的时间窗及预后46成功病例•王**，男，66岁，吸烟、高血压•“突发言语困难、右侧肢体无力2天”于2012年9月10日入院•头颅MRI示：左侧颞叶、基底节区、侧脑室旁急性梗塞。•患者于9月12日6：30起床无异常，6：50解大便突发意识障碍，双目凝视、右侧肢体无力。NIHSS评分17分。8：20查看患者后启动拉栓•10：20穿刺成功，先后3次拉栓未成功，第4次拉栓时行支架解脱（期间由局麻改为全麻）血管再通为12：104748ASPECT:94930d:mRS390d:mRS130dCTA起病-穿刺成功：3h20min起病-血运重建：4h20min50失败病例51入院NIHSS:2422：00患者CTA提示左侧MCA-M1末端闭塞ASPECT:452起病-穿刺成功：6h5min(365min)起病-血运重建：6h50min(410min)53术后即刻CT54术后22hCT患者家属拒绝去骨瓣减压，术后45h脑疝死亡55急性取栓成功关键血管评估尽早治疗介入技术急性取栓成功关键血管评估尽早治疗介入技术急性取栓成功关键血管评估尽早治疗介入技术急性取栓成功关键血管评估尽早治疗介入技术任重道远！！•什么样的影像学是必要的？–高的ASPECTS真的意味着小的梗塞核心？–高特异性的影像学是否会失去敏感性？•超过研究设定的时间窗的患者会怎样？•r-tPA是必要的吗？–r-tPA组与IAT组出血相当，提示两个组的出血主要是由r-tPA导致的•在社区医院没有CTA/MRA及血管内治疗条件，如何选择病人？NIHSS?•围手术期及手术后的处理？–局麻？全麻？：MRCLEAN研究提示全麻稀释了IAT的获益–围手术期抗栓治疗？去骨瓣降压？•取栓设备的选取？•影响5个研究主要终点事件差异的因素是什么？•机械取栓的时间窗？任重道远！！•急性缺血性卒中患者有多少患者是IAT的候选人？我们需要多少血管内治疗的中心？–在EXTEND-IA研究中，有1044患者接受了r-tPA溶栓，而仅有70例患者进入研究–即使在大的中心，5%-10%的急性缺血性卒中患者及20%-30%的患者可能是IAT的候选人•我们可以怎样做的更好？任重道远！！59中国卒中学会神经介入分会、中华预防医学会卒中预防与控制学会介入分会在2015年启动了EASTIEndovascularTherapyforAcuteIschemicStrokeTrialEASTI目前入组病例非常顺利期待中国人的数据小结•ESCAPE研究，SWIFTPRIME和EXTEND-IA研究证实了血管内治疗带来诸多获益–可以挽救经筛选患者的生命并显著减少其致残率–更快和更完整的再灌注–增加缺血性卒中患者存活比例和功能独立性•MRCLEAN试验证明了前循环近端颅内动脉闭塞性急性缺血性卒中发病6小时内，给予动脉内治疗是安全、有效的–MRCLEAN的成功，与广泛的CTA筛选病人、快速治疗、新的血管内治疗方式（可回收支架）相关6061ThankYou！