LC标准的安全操作步骤--胆道感染东京指南2018版解读-宇汝胜

LC标准的安全操作步骤《急性胆道感染东京指南2018拔萃》部分解读学习宇汝胜前言•LC对于普外科、尤其是肝胆外科医生的意义不用多说。•做LC最担心的是什么？是安全。如果不考虑安全，我相信，没有人会切不下一个胆囊。•如何把LC做安全？就很笼统，一言难尽了。《东京指南》就给了我们一个基本的规范。东京指南的权威性•《东京指南（2007）》（TG07）是国际上最早发布，也是最被广泛认可的急性胆道感染诊治指南。其分别于2013年（TG13）和2018年（TG18）进行修订。•TG18更加符合最新的临床实际，对于临床工作具有重要的指导意义。LC的地位•TG18中LC完全取代了开放手术，默认使用LC。•TG18提出，只要病人能耐受手术，不论发病多长时间，均应尽早行手术治疗。•TG18扩大了LC在急性胆囊炎中的应用范围，同时，修改委员会也意识到急性胆囊炎行LC时手术难度大，必然面对发生胆管损伤（bileductinjury，BDI）风险，所以TG18在急性胆囊炎外科技术中特别强调预防LC术中发生BDI，特别是胆管血管联合伤。LC预防BDI的5个要点预防BDI的要点•（1）诊断明确后，及早行LC，尽量在局部形成严重的炎症和纤维化前行LC。解读•这一点毋庸置疑，但当你自己是主管、主刀医师时，你心中总还是有疑惑的。•1.诊断是否明确？是不是胆囊炎无疑，有没有胆总管结石、胆道肿瘤漏诊？会不会是消化性溃疡引起的腹痛？（这讨论起来超出了本文探讨的内容，短时间内完全排除这些疾病是很难的，这就需要术前和患者家属良好沟通。）•2.术前检查能否尽快完善。•3.手术人员是否安排妥当，家属是否接受手术？预防BDI的要点•（2）criticalviewofsafety（CVS）原则：Strasberg提出的CVS在TG13和TG18中始终是预防BDI发生的最重要术中标准（图4）。CVS的理解（官方意见）CVS主要强调在胆囊三角区解剖辨认出胆囊管与胆囊动脉，明确胆囊管、肝总管、胆总管的关系后，再用肽夹夹闭胆囊管和胆囊动脉。暴露CVS是预防术中BDI的最常用方法，为了安全地行LC，建议在夹闭或切断结构之前达到CVS的三个标准。什么是CVS的三个标准？criticalviewofsafety（CVS）：合理的要求•1.达到这个视野，不会损伤胆管、入肝血管；•2.这个要求是应该能够达到的，并且不是很难。•3.这个界定没有过多的要求，应该是安全的前提下的最简单要求。A说法：CVS的三点要求1.分离至胆囊床下1/3以上；2.分离出胆囊动脉；3.分离出胆囊管注入胆总管汇合处。（看清三管关系）这个CVS的三点要求是我找到的别人描述的。没找到权威的、准确的表述。可能并不完全正确。B说法：CVS另外一个说明要求：1.清楚显露胆囊与胆囊管汇合处。2.建立一个视窗，确认无其他结构进入胆囊或肝脏。（即只有胆囊动脉和胆囊管汇入胆囊）3.器械可以从胆囊管及胆囊动脉后面通过。SuccessfulattainmentoftheCVSconsistsofthreecriteria:•1.Identifcationofonlytwostructuresenteringthegallbladder•2.Clearanceofthebottom1/3ofthegallbladderofthecysticplate•3.ClearanceofthehepatocystictriangleofalltissueexceptthecysticarteryandcysticductFigure1.Thecriticalviewofsafety.•ThetriangleofCalothasbeendissectedfreeoffatandfibroustissue,however,thecommonbileducthasnotbeendisplayed.•Thebaseofthegallbladderhasbeendissectedoffthecysticplateandthecysticplatecanbeclearlyseen.•Twoandonly2structuresenterthegallbladderandthesecanbeseencircumferentially.C说法：CVS的英文翻译总结•1.分离胆囊床的下1/3;并且胆囊床清楚可见；•2.胆囊三角的所有脂肪及纤维组织均被清除，仅剩2根管道。（胆总管并不要求刻意显露。）•3.仅剩2根管道（胆囊管、胆囊动脉）唯一进入胆囊（即没有其他管道进入胆囊，也没有其他管道进入肝脏）。这2个管道环周可见。CVS的A、B、C哪种说法正确？答案是C。CVS的理解及变通•CVS的三点要求经无数专家验证及推崇，当然是安全的准则。•但对新手来说，尤其是对自我摸索前行的新手来说，在没有一定经验的情况下，强行执行CVS标准，过多的游离三角区，可能会带来新的不必要的损伤，而且延长手术时间。过程中产生的风险可能会远大于CVS避免胆道损伤所带来的获益。•我们做不到CVS，但不代表不需要，我们需深入解读CVS，做不到时也按它的要求去接近做到，或者变通。但什么样的变通是安全的，什么样的变通是在侥幸手术？CVS的第一个要求（解读）•1.分离至胆囊床下1/3以上；•目的：1.分离出部分胆囊床，见到肝脏，确保后面分离的胆囊三角组织进入胆囊，没有进入肝脏。•2.协助镂空胆囊三角，协助确认胆囊三角系膜的上边，协助确认胆囊动脉及胆囊管，协助确定拟切断的组织没有进入肝脏。•对没有经验的医师，胆囊管、胆囊动脉未断之前，分离出胆囊床下1/3着实不容易；•变通，但我们分离切开下1/3的浆膜一般不困难，浆膜切开后，有利于三角展示及管道显露。建议将浆膜尽可能多的打开，一直打开到胆囊的中部。这样做的好处是可以避免左手牵拉胆囊时，力量过大将肝包膜撕开出血。CVS的第二个要求（解读）•2.清除胆囊三角结缔组织，仅剩2根管道结构。•我理解，这里是指清除所有与胆囊相连的结缔组织，而不是胆囊三角内的所有组织。•但对新手来说，不容易。•它的目的就是要与胆囊管互相验证，避免切错，我们知道，胆囊动脉、肝外胆管的变异非常多，LC误伤右肝动脉或右肝后动脉等情况非常多见，所幸后果可以承受。原因就在于你认为你切断的血管是胆囊动脉，实则你并没看清。胆囊淋巴结定位胆囊动脉胆囊三角中的淋巴结(CalotsLN)为寻找胆囊管（CD）及胆囊动脉(CA)的解剖标志。图示胆囊淋巴结胆囊动脉大都发自肝右动脉，行走于胆总管（CBD）前方及胆囊管（CD）上方，淋巴结多在胆囊管和胆囊动脉汇入胆囊之间的地方，术中淋巴结可以作为寻找CD和CA的解剖标记。图片一例差点损伤的右肝动脉分支图片一例差点损伤的右肝动脉分支我科既往收治的一例LC术后肝动脉分支损伤病例•18年左右，老年女性，熟人，分院手术，术后数天出现发热、黄疸伴肝损伤，转入我科，住40床，没有引流管。•什么原因？胆管损伤？胆漏？要不要手术探查？•患者保守治疗10天左右，症状完全好转出院。•个人推断，肝动脉分支损伤，主要依据：1.术后磁共振表现为右肝一段（可能是后段）明显地、楔形低密度水肿性改变，当时报告认为是脂肪肝。2.发热、黄疸不严重，消化道症状不重，但肝转氨酶增高明显；3.保守治疗较快痊愈。4.主刀对没有胆管损伤有信心。CVS的第三个要求•3.确认三角剩余的2个结构进入且只进入胆囊。•不是分离出胆囊管注入胆总管汇合处。•也不是分离出胆囊管汇入胆囊处。预防BDI的要点•（3）始终紧贴胆囊表面进行游离：特别是困难的LC，从后三角、Rouvière沟顶部和肝Ⅳ段底部连线为界的上方找到胆囊颈部的胆囊表面，在此层面进行游离，如果无法找到胆囊表面，建议选择合适的替代手术方案。预防BDI的要点•（4）在LC遇到困难时，选择合适的替代手术方式。LC替代治疗方案的选择•TG18中对于胆囊三角位置已经显露，但是由于严重的瘢痕或炎症，不能获得CVS的病例，推荐行替代手术，是否行替代治疗，主要决定于术中难度评估。•替代治疗方案包括中转开放、腹腔镜胆囊次全切除术或腹腔镜胆囊逆行切除术。LC替代治疗方案的选择•（1）腹腔镜胆囊次全切除术：增加术后发生胆漏的风险，但可明显减少BDI发生，降低再手术率和病死率，所以TG18建议腹腔镜胆囊次全切除术是在LC遇到困难时的重要选择之一。•（2）中转开放手术也是选择之一，但随着腹腔镜技术的发展，LC成为胆囊切除的金标准，很多医生并没有足够的开放胆囊切除经验，所以开放手术并不一定更加安全。而且很多中转开放手术后，也最后会选择胆囊次全切除。•（3）胆囊逆行切除：并没有证据显示胆囊逆行切除可以减少BDI发生。预防BDI的要点•（5）围手术期影像学检查的应用：虽然目前没有临床证据证实，但是影像学检查的应用，包括胆管造影、术中超声、术前MRCP等，可能会减少BDI发生。LC标准的安全操作步骤LC标准的安全操作步骤（1）如果胆囊张力大，行胆囊减压（图5a）。解读•减压的优点：便于抓持胆囊以利于操作；便于暴露；•减压的缺陷：脓性胆汁溢出，增加污染机会；假缺陷：胆囊形态改变，增加辨认管道难度；减压后再缝合减压孔增加手术时间；减压不能显示术者水平；所以，许多人对是否减压是有争议的，现在有了统一答案。LC标准的安全操作步骤（2）通过有效的牵引，判断胆囊三角的位置（图5b）。解读•这个要求，看似简单，实则非常重要；许多人忽略了这个操作过程。操作前，仔细的看一看，不耽误多少时间，不增加误伤机会；实际上，看好就是定好航海路线的过程；路线定错了，就会危险了。•怎么做？有效牵拉胆囊，在Calot的三角区形成一个平面并确定其边界（反向牵引）。•常见的错误就是没判断清楚三角关系，过于保守，在胆囊壶腹部的颈部游离，怎么也找不到胆囊管，做了很多无用功。•少见的错误就是把胆总管误认为胆囊管，在胆总管左侧游离，甚至离断胆总管。LC标准的安全操作步骤（3）从胆囊后三角开始解剖胆囊三角，解剖层次在Rouvière沟和肝Ⅳ段根部上方（图5c）。解读•后三角怎么定义？•胆囊后三角是相对胆囊三角而言，胆囊三角是指肝总管、胆囊管、肝脏脏面所围成的三角形间隙。胆囊后三角在腹腔镜胆囊切除术时有重要的解剖学意义，在腹腔镜胆囊切除术时，临床多认为胆囊后三角是由胆囊壶腹后壁、胆囊管和肝脏面共同构成的三角形间隙。胆囊后三角入路的临床优势•腹腔镜胆囊切除术，是从脐孔处几乎水平方向向头侧观察，因胆囊管的遮挡，牵拉受限，胆囊三角暴露面较小，显示区域较狭小；尤其在炎症状态下，由于粘连变形显得胆囊三角更小。而腹腔镜下可清晰显示胆囊后三角的范围，相对胆囊三角而言，胆囊后三角解剖特征相对宽大，且紧贴浆膜下没有胆囊动脉；尤其当胆囊三角因炎症变形或消失时，胆囊后三角变形轻微，甚至没有变形；同时胆囊后三角组织相对疏松，易于分离。解读•Rouvière沟概念：•Rouvière沟指右后叶Glisson鞘走行的肝脏切迹。也可以说是右肝管右后支进入肝脏的表面标志，其能够定位胆囊管，且Rouvière沟是右肝唯一的表面解剖标志，除了Rouvière沟之外没有其他表面解剖标志，并且不随胆囊炎症影响而出现于大多数人中。因此在大多数情况下辨识Rouvière沟是容易的。•Rouvière沟上方解剖不会损伤肝总管、右肝管。Rouvieve沟顶部与S4段底部的连线，为GB前三角的解剖路径，沿此路径解剖可以有效避开胆总管（CBD）。Rouvieve沟顶部与S5段底部的连线，为GB后三角的解剖路径，沿此路径解剖可以有效避开右肝管。LC标准的安全操作步骤（4）术中解剖平面始终紧贴胆囊表面（图5d）。•沿胆囊面解剖，标志点为肝脏第4段底部和Rouvière沟顶部，胆囊切除术中的任何手术操作均应在连接这两个标志的假想线上方进行，以避免损伤肝门结构和肝实质。•如果胆囊面难以在Calot三角中识别，应首先尝试从胆囊颈背侧识别胆囊面。如果胆囊面仍然难以识别，则应考虑更改相应的术式。LC标准的安全操作步骤（5）至少解剖至下1/3的胆囊床以获得CVS（图5e）。LC标准的安全操作步骤（6）离断胆