外科感染----概述

外科感染surgicalinfection授课老师：董渝第一节概论⒈感染：感染是由病原体入侵、滞留与繁殖所引起的炎症反应。一、概念病原体：包括病毒、细菌、真菌与寄生虫等。⒉外科感染（surgicalinfection）：指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染。一、概念⒊外科感染的特点：①多为多种菌引起的混合感染②常有局部表现③愈合后形成瘢痕组织④处理不当或不及时，易致全身感染。二、分类㈠、按病菌种类和病变性质分类：⒈非特异性感染：（化脓性感染）葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌等。共同特征：红、肿、热、痛和功能障碍。如：疖、痈、丹毒、急性阑尾炎等。二、分类⒉特异性感染：破伤风、结核病等。㈡、按病程分类急性（＜3周）、亚急性和慢性（＞2月。二、分类㈢、按发生条件分类：原发、继发、外源性、内源性、二重、条件性和医院内感染等。三、病原体致病因素与宿主防御机制㈠、病菌的致病因素：外科感染与致病微生物的数量与毒力有关。⒈病菌有粘附因子：能粘附于人体组织细胞以利入侵。⒉侵入数量与繁殖速度：细菌数超过105常引起感染。⒊病菌毒素：三、病原体致病因素与宿主防御机制㈡、宿主的抗感染免疫：⒈天然免疫：⑴、宿主屏障：完整的皮肤、粘膜等；正常菌群。⑵、吞噬细胞与自然杀伤细胞：⑶、补体：⑷、细胞因子：三、病原体致病因素与宿主防御机制⒉获得性免疫：⑴、T细胞免疫应答：经抗原识别激活后成为效应细胞。⑵、B细胞免疫应答：其表面受体可直接与抗原结合。⑶、免疫记忆：T、B细胞有记忆性。三、病原体致病因素与宿主防御机制㈢、人体易感染的因素：⒈局部情况：①局部屏障作用被破坏：②体内异物：③管腔阻塞：三、病原体致病因素与宿主防御机制⒉全身性抗感染能力降低：①严重损伤、大面积烧伤或休克。②慢性疾病、严重营养不良等。③使用免疫抑制剂、激素、化疗、放疗等。④高龄老人、婴幼儿。⑤免疫缺陷。三、病原体致病因素与宿主防御机制⒊条件性感染：①机会性感染：②二重感染：＃2机会性感染：在人体局部或（和）全身的抗感染能力降低的条件下，本来栖居于人体但未致病的菌群可以变成致病微生物，所引起的感染称为条件性或机会性感染。↑＃3二重感染：在使用广谱抗生素或联合使用抗菌药治疗感染过程中，原来的致病菌被抑制，但耐药菌株或真菌等大量繁殖，使病情加重。↑四、病理、病情演变㈠、非特异性感染：致病菌侵入局部引起急性炎症反应。局部出现红、肿、热、痛。炎性物质入血可引起全身反应。⒈炎症好转：⒉局部化脓：抵抗力占优势、治疗措施得当时。四、病理、病情演变⒊炎症扩展：致病力超过人体的抵抗力。⒋转为慢性炎症：抵抗力与致病菌相持状态。㈡、特异性感染：⒈结核病的局部病变：磷脂、糖脂、结核菌素等，不激发急性炎症而成独特的浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死。⒉破伤风和气性坏疽：急性过程。痉挛毒素引起肌强直痉挛。气性坏疽的产气荚膜杆菌可释出多种毒素，使血细胞、肌细胞等迅速崩解，组织水肿并有气泡，病情发展快。⒊真菌感染：抵抗力下降时可发生。局部可有肉芽、溃疡等。五、临床表现⒈局部：红、肿、热、痛和功能障碍。⒉器官系统功能障碍：感染侵及某一器官时，该器官或系统可出现功能异常。⒊全身：发热、呼吸心跳加快、头痛乏力、贫血、消瘦等。严重时，寒战、高热、血象明显升高、休克等。⒋特殊表现：破伤风：肌强直性痉挛。气性坏疽：皮下捻发音（气泡）。皮肤炭疽：有发痒性黑脓疱。六、诊断㈠、临床检查：症状、体征。㈡、实验室检查：WBC＞12×109／L或＜4×109／L病菌检查㈢、影像学检查：B超、X片、CT、MRI等。七、预防㈠、防止病原微生物侵入：㈡、增强机体的抗病能力。七、预防㈢、切断病原菌传播环节：对于预防医院内感染尤为重要。八、治疗原则：治病因，排除毒性物质（脓液、坏死组织、异物），制止病菌生长，增强抵抗力。㈠、局部处理：⒈保护感染部位：⒉理疗与外用药物：①抬高患肢②热敷、理疗（面部禁用）。八、治疗③用50％硫酸镁或鱼石脂软膏等外敷。⒊手术治疗：切开引流、感染灶切除、脓肿穿刺引流术。㈡、抗感染药物的应用：范围较大或有扩展趋势的感染，需全身用药。八、治疗㈢、全身支持治疗：⒈保证病人有充分的休息与睡眠，维持良好的精神状态。⒉加强营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡。⒊纠正贫血及低蛋白血症。⒋维持体液平衡。⒌同时治疗糖尿病等原发病。⒍并发感染性休克或多器官功能障碍者应加强监护治疗。⒎对于感染引起过度炎症反应的重症患者，可考虑短程使用激素或炎症介质抑制剂。第二节浅部组织的化脓性感染一、疖㈠、病因和病理：⒈概念：①疖（furuncle）：是一个毛囊及其所属的皮脂腺的化脓性感染。②疖病：不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖。⒉病因：大都为金葡菌感染。㈡、临床表现：红肿→中心黄白色小脓栓（因金黄葡萄球菌的毒素含有凝固酶）一、疖面部的疖不要挤压㈢、诊断与鉴别诊断：根据临床表现㈣、预防：爱清洁，讲卫生。㈤、治疗：早期，热敷、鱼石脂外敷；后期，切开引流、用抗菌药物。二、痈㈠、病因和病理：⒈概念：多个相邻的毛囊、皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。⒉病因：金葡菌、糖尿病。⒊沿皮下组织、深筋膜蔓延。㈡、临床表现：早期，是一片微隆起的暗红色炎性浸润区、质硬。后期，中央破溃呈火山状。伴有畏寒、发热、纳差。二、痈㈢、诊断：根据临床表现可作出诊断㈣、预防：爱清洁，及时治疗疖。㈤、治疗：局部切开引流，切口呈“＋”或“＋＋”状。全身用抗生素（青霉素或SMZco等）↑三、皮下急性蜂窝织炎㈠、病因和病理：⒈概念：皮下、筋膜下、肌间、或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性感染。⒉病因：溶血性链球菌⒊感染组织质地疏松、毒素强、病变发展快。㈡、临床表现：局部红、肿、热、痛，炎性区边界不清。三、皮下急性蜂窝织炎㈠、一般性皮下蜂窝组织炎：致病菌以溶血性链球菌、金葡菌为多。㈡、产气性皮下蜂窝织炎：有捻发音，不侵及肌层。以厌氧菌为主。三、皮下急性蜂窝织炎㈢、新生儿皮下坏疽：新生儿皮肤擦伤；污染后发生。㈣、颌下急性蜂窝织炎：小儿，口腔或面部感染后易发生。三、皮下急性蜂窝织炎三、诊断：症状、体征和血象。鉴别诊断：①硬皮病：皮肤不发红，体温不增高。②急性咽峡炎：口腔内红肿明显。③气性坏疽：产气荚膜梭菌。病变累及肌层。X线肌间有气泡。㈣、预防：保持皮肤清洁。㈤、治疗：抗生素。有脓肿形成及时切开引流。口底及颌下急性蜂织炎应及早切开减压。四、丹毒㈠、病因和病理：⒈概念：皮肤网状淋巴管的急性炎症。为乙型溶血性链球菌感染。⒉病变蔓延快，很少有组织坏死。表现：局部发红，炎症区边界清楚。㈡、诊断：症状、体征和血象高。㈢、预防：积极治疗足癣、溃疡等。(⒋)治疗：50％硫酸镁湿热敷，抗生素。局部及全身症状消失后，继续用药3～5天。五、浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎㈠、病因和病理：溶血性链菌和金葡菌。㈡、临床表现：发炎淋巴管呈一“红线”状㈢、诊断：根据症状，体征可作出诊断。㈣、治疗：治疗原发灶，抗生素。六、脓肿⒈概念：炎症的液化、局限。⒉表现：红、肿、热、痛，波动感。深部脓肿压痛较重。⒊诊断：可根据B超提示有液性暗区或穿刺抽得脓液得出诊断。⒋治疗：切开引流，予抗生素。第三节手部急性化脓性感染手部急性化脓性感染特点：⒈掌面的皮下感染化脓后可穿透真皮在表皮角化层下形成“哑铃状脓肿”，治疗时仅切开表皮难以达到充分引流。⒉感染时不易向周围扩散，疼痛剧烈。⒊掌面感染可以一定的规律向深部、向近侧蔓延。⒋掌部感染时手背更肿胀。一、甲沟炎和脓性指头炎㈠、临床表现：局部红肿、疼痛。㈡、治疗：早期热敷，有脓肿时切开引流，切口应在侧面，纵行切开，不作鱼口状切口，切口不超过关节。甲床下有积脓时应拨甲。同时予抗菌药物。二、急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎㈠、病因：金黄色葡萄球菌。㈡、临床表现：病情发展迅速。发热、头痛、不适等全身症状。局部：⒈急性化脓性腱鞘炎：除未节外，患指中、近节呈均匀性肿胀，皮肤极度紧张。⒉化脓性滑囊炎：局部肿胀、疼痛。㈢、治疗：予抗菌药物，抬高患肢。无效时切开引流、减压。有脓肿切开引流，后期功能锻炼三、掌深间隙感染手掌深部间隙位于手掌屈指肌腱和滑液囊深面的疏松组织间隙。㈠、病因：金黄色葡萄球菌。㈡、临床表现：发热、头痛、脉搏快、血象高。局部肿胀疼痛。㈢、治疗：静滴大剂量抗生素。必要时切开引流。第四节全身性外科感染一、概念：⒈全身性感染：病原体浸入人体血循环，并在其内生长繁殖，引起严重的全身感染症状或中毒症状。⒉脓毒症：是指感染引起的全身性炎症反应，体温、循环、呼吸等有明显改变的外科感染的统称。一、概念：⒊菌血症：是脓毒症中的一种，即血培养检出病原菌者。（目前多指临床有明显感染症状的菌血症）二、病因致病菌数量多、毒力强、和机体抗病能力低下。局部感染治疗不及时→细菌入血。严重创伤污染，感染→细菌入血。医源因素，如静脉穿刺带入细菌；挤压局部感染灶等。肠源性感染。二、病因全身性感染的常见致病菌：⒈G－杆菌—内毒素⒉G＋球菌⒊无芽胞厌氧菌⒋真菌三、病理生理：全身感染，细菌和毒素刺激人体产生多种炎性介质→如感染得不到控制，炎性介质失控，并可互相介导，发生级联或网络反应，导致全身性炎症反应综合症（SIRS）→进而器官损害，功能衰竭。四、临床表现：①病情急、重。寒战、高热或低温。②全身症状重，如头痛、纳差、淡漠、烦躁、昏迷等。③脉搏细速、呼吸困难、黄疸和皮下出血等。④血象高。WBC＞20×109或＜4000。⑤肺、肾等器官功能障碍。⑥血培养阳性。⑦T＞39℃或＜36℃五、诊断：有原发灶＋典型的脓毒症的临床表现。六、治疗：综合性治疗，关键是处理原发感染灶。⒈原发病灶的处理：有脓肿要即时切开引流，去除异物和病灶，拔出有感染可能的导管等。⒉抗菌药用的应用：早期，广谱，大剂量。联合用药。细菌培养阳性应根据抗生素敏感者来选药。六、治疗：⒊对症、支持治疗：纠正水、电解质、酸碱紊乱。高热时降温；支持治疗。血压下降应抗休克治疗。第五节有芽胞厌氧菌感染一、破伤风⒈病因：破伤风杆菌，产生的外毒素。⒉病理：痉挛毒素损害神经突触→横纹肌紧张性收缩或阵发性痉挛。→交感神经兴奋引起血压升高、心率增快、体温升高、自汗等。⒊表现：一般潜伏期6～12天。短者1～2日。长者达数月。典型症状：①咬肌僵直、张口困难、牙关紧闭。②苦笑面容。③头向后仰、活动困难。④角弓反张。弯肘、屈膝、半握拳。以上为受刺激即发作。⒋诊断：受伤史，临床特征。鉴别诊断：①化脓性脑膜炎：无阵发性痉挛，有剧烈头痛、高热、喷射呕吐、血象高等。②狂犬病：有被疯狗等咬伤史。以吞咽肌抽搐为主。③其他：颞下颌关节炎、子痫、癔病等。⒌预防：①伤口清创，3％双氧水清洗伤口，深部应敞开引流。②自动免疫：注射破伤风类毒素。3次：首次0．5ml，以后每次1ml。5～10年强化1ml。③被动免疫：破伤风抗毒素（TAT）1500∪。（用前作皮试）。人破伤风免疫球蛋白。⒍治疗：①原则：消除毒素来源，中和体内游离毒素，解除肌肉痉挛，预防并发症，保持呼吸道通畅，抢救危重者。②控制和解除痉挛：避免声、光、振动等刺激；镇静（安定，5mg口服、10mg肌注3～4次／日，重者用氯丙嗪）；用硫喷妥钠控制抽搐，喉痉挛者用肌松剂，气管切开。③消除毒素来源：及时清创、开放伤口、用3％双氧水等冲洗伤口。④中和游离毒素：TAT5万静滴，人体破伤风免疫球蛋白500～1000u肌注。⑤加强监护，防并发症。二、气性坏疽⒈病因：梭状芽胞杆菌。多种菌。⒉病理：梭状芽胞杆菌在缺氧创口内生长繁殖→产生外毒素和酶→溶血和组织分解：糖分解产生气体，组织膨胀；白蛋白分解产生硫化氢，伤口恶臭。二、气性坏