脑卒中痉挛的康复策略

脑卒中痉挛的康复策略河南省人民医院康复科钱宝延中国卒中现状腔隙性脑梗死高死亡率高致残率高患病率中国卒中死亡居世界第二发病率120－180/10万人每12秒有一个中国人发生卒中每年新发病例大于200万每21秒有一个中国人死于卒中每年死于卒中约150万人致残率约80%，复发率41%痉挛的概念卒中痉挛的表现模式卒中痉挛的评价标准卒中痉挛的康复策略1234上运动神经元（UMN）损伤后，由于脊髓与脑干反射亢进而导致的肌张力异常增高状态。属于上运动神经元综合征的运动障碍表现之一是一种因牵张反射兴奋性增高所致的、以速度依赖性肌肉张力增高为特征的运动障碍，且伴随有腱反射的亢进(Lance,1980)痉挛的概念病理生理运动神经元兴奋性增高牵伸诱发的运动神经元突触兴奋性增高抑制性突触的输入降低脊髓上兴奋性改变影响肌张力的因素体位的影响—异位骨化骨折疼痛—内生足趾甲用力过度精神紧张因素（焦虑、抑郁）局部压力的改变—压疮并发症—感染深静脉血栓便秘痉挛约有65％的脑卒中患者在恢复过程中出现瘫痪肢体肌痉挛，部分患者甚至停留在肌肉痉挛状态，容易导致异常姿势及运动功能障碍中枢性损伤肌痉挛特点肌痉挛特点二常伴随腱反射亢进、阵挛、病理反射阳性一速度依赖体位改变、活动时引发和加重四肌痉挛伴随瘫痪或肌力减退、肌力正常三牵涉一组肌群而非单个肌群：伸肌或屈肌躯干控制障碍平衡功能下降运动的协调性下降功能性活动能力丧失（ADL障碍）关节活动范围受限影响正常肌肉的收缩用力姿势异常异常步态(偏瘫步态）肢体、关节畸形肌张力异常对运动控制的影响痉挛对运动功能的影响上肢（屈模式）:肩胛骨-上提、后缩肩-外展、外旋肘-屈曲前臂-旋后(旋前）腕-屈、内收拇指、指-屈、内收上肢（伸模式）:肩胛骨-前伸、下压肩-内旋、内收肘-伸腕-微伸拇指、指-屈、内收痉挛对运动功能的影响下肢（屈模式）骨盆-上提、后缩髋-外展、外旋膝-屈踝-背屈、内翻趾-伸下肢（伸模式）髋-伸、内旋并内收膝-伸踝-跖屈、内翻趾-跖屈、内收卒中痉挛的表现模式运动功能障碍部位表现模式头部旋转并向患侧屈曲面向健侧上肢上肢肩胛骨回缩，肩带下降肩关节内收、内旋肘关节屈曲伴前臂旋后（可有旋前腕关节屈曲并向尺侧偏斜手指屈曲内收躯干患侧骨盆旋后上提髋关节伸展、内收、内旋膝关节伸展足跖屈、内翻，足趾屈曲、内收瘫痪、不随意运动、肌张力异常、协调运动异常、平衡功能障碍等，评定内容痉挛的严重程度痉挛的分布受累的肌肉、肌群或肢体部位痉挛所致的功能性不良后果评定方法量表评定仪器评定功能评定痉挛的评定图7-1右上肢屈曲位挛缩图7-2双足尖足内翻挛缩畸形痉挛的量表评定改良Ashworth量表（MAS）等级标准0肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力1肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力1＋肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1／2ROM中有轻微的“卡住”感觉，后1／2ROM中有轻微的阻力2肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力但仍可以活动3肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力活动比较困难4肌张力重度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难注：没有1＋即是Ashworth痉挛量表（ASS）痉挛的量表评定综合痉挛量表(compositespasticityscale，CSS)CSS的评定内容与标准如下跟腱反射：0分：无反射；1分：反射减弱；2分：反射正常；3分：反射活跃；4分：反射亢进踝跖屈肌群肌张力：0分：无阻力(软瘫)；2分：阻力降低(低张力)；4分：正常阻力；6分：阻力轻度到中度增加，尚可完成踝关节全范围的被动活动；8分：阻力重度(明显)增加，不能或很难完成踝关节全范围的被动活动。踝阵挛：1分：无阵挛；2分：阵挛1～2次；3分：阵挛2次以上；4分：阵挛持续超过30秒。结果判断：0～7分：无痉挛；8～9分：轻度痉挛；10～12分：中度痉挛；13～16分：重度痉挛。痉挛的量表评定Penn痉挛频率量表每天痉挛频率量表痉挛的阵挛评分1.无踝阵挛2.踝阵挛持续时间1～4秒3.踝阵挛持续时间5～9秒4.踝阵挛持续时间10～14秒5.踝阵挛持续时间超过15秒1.无痉挛2.肢体受到刺激可诱发轻度痉挛3.偶有痉挛，痉挛发作≤1次/小时4.时有痉挛，痉挛发作＞1次/小时5.频繁痉挛，痉挛发作＞10次/小时1.无痉挛2.极少或1次痉挛3.1～5次痉挛4.6～9次痉挛5.10次以上或持续性收缩仪器评定神经电生理检查EMG检查：H反射、F波、Hmax／Mmax等多通道动态EMG检查钟摆试验(pendulumtest)步态分析(gaitanalysis)运动及ADL功能评定徒手肌力检查关节活动范围（ROM）的测量Berg平衡量表Holden步行功能分级（FAC）Brunnstrom运动功能Fugl-Meyer量表Barthel指数（BI）或功能独立性评定（FIM）药物治疗中医治疗物理治疗运动疗法1234卒中痉挛的康复策略痉挛的预防1手术治疗51、痉挛应以防为主原则：早期介入——病情稳定、生命体征稳定即可开始康复治疗，尤其对于进展性卒中，一定是待病情不再进展48小时后再进行康复治疗。卒中康复治疗原则体位摆放—良肢位：床上正确体位的摆放及体位变换作用：预防压疮、关节挛缩、痉挛痉挛的预防痉挛的预防正确坐姿保持骨盆稳定，不会倾斜，微微前倾脊柱保持腰椎前屈、胸椎后曲和颈椎前曲髋维持90°消除加重痉挛的诱发因素尿潴留或感染严重便秘皮肤激惹压疮、疼痛外界感觉刺激增强不合适的支具和尿袋、受凉痉挛的预防痉挛的物理治疗一、物理因子治疗应用声、光、电、磁、力、温度等因子帮助患者缓解病痛，促其身体或局部功能恢复的一种治疗手段。在治疗肌痉挛方面，物理治疗的主要目的是缓解肌痉挛引发的疼痛，降低肌张力，防止肌肉萎缩或挛缩变形。二、运动疗法Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术神经肌肉本体感觉促进技术(PNF)运动再学习等一直是治疗肌痉挛的主要康复手段。物理治疗生物反馈疗法——通过示波器或扬声器的反馈刺激，有助于受试者对不同肌肉运动单位进行控制(如进行松弛或肌肉收缩运动)，从而达到全身松弛及神经肌肉功能再建目的；功能性电刺激(FES)——是通过电流直接刺激痉挛肌肉，使之产生强烈收缩，引起肌腱上Golgi腱器官兴奋，经神经纤维传人脊髓内，产生反射性抑制主动肌痉挛的作用，或通过刺激拮抗肌收缩来交互抑制主动肌痉挛；热疗或冷疗——冷疗法是指肌肉在极低温度环境下。肌肉神经传导速度减缓，肌梭兴奋性降低，从而使肌肉痉挛程度得到抑制；热疗法是通过刺激皮肤温度觉感受器，减缓神经纤维传导速度，从而降低肌梭兴奋性，可短时间缓解肌肉痉挛。痉挛的物理治疗振动法：是一种连续的、快速的刺激。一般作用于肌腹或肌键的部位，引起拮抗肌的收缩，从而相应缓解了主动肌痉挛的程度——冲击波、痉挛机治疗仪轻刷法：刺激拮抗肌的收缩，交互抑制主动肌痉挛。作用机理：当刺激作用于人体皮肤时，感觉刺激的冲动传入大脑皮层运动区，引起锥体束始端的细胞兴奋，兴奋传至脊髓，由α纤维传至肌肉，引起相应肌肉的收缩。上肢痉挛治疗被动牵伸机械牵伸Bobath抱拳抗痉挛上肢痉挛治疗PNF技术：上肢伸展、关节挤压加强拮抗肌力量训练PNF技术上肢痉挛治疗颈部后伸，抑制上肢屈肌日常生活活动抗痉挛设计下肢痉挛治疗关节负重被动牵伸手法被动牵伸被动牵伸抗痉挛训练站立训练矫形器治疗矫形器通过牵拉肌肉、固定骨骼及关节位置，能在一定程度上缓解肌痉挛及疼痛病情，如对于内收肌痉挛患者可采用外展矫形器治疗，屈肘肌痉挛患者可采用充气式压力矫形器治疗，足下垂内、外翻畸形患者可采用踝足矫形器治疗。肢体固定在休息位或功能位减缓肌痉挛、疼痛预防／或矫正畸形防止关节挛缩提高站立及行走能力常用治疗痉挛的口服药物药物剂量(mg/天)半衰期(h)作用机制巴氯芬10-803.5突触前抑制剂，活化γ-GABA受体地西泮4～60+27～37+有助于GABA突触后的效果，使突触后抑制加强丹曲林25～4008.7减少钙离子的释放，影响肌肉收缩的联系乙哌立松150抑制γ运动神经元的自发冲动，抑制肌梭传入冲动替扎尼定12~242.1~4.2激活a2一肾上腺素能受体、抑制a运动神经元及降低运动反射功能有研究提示：3种抗痉挛药物的疗效相似,盐酸乙哌立松的耐受性可能优于其他两种药物。药物疗法——全身用药药物疗法——局部用药肌肉内注射(即神经肌肉阻滞)支配神经附近注射肉毒杆菌毒素(botulinumtoxin，BTX)—BTX-A能作用机体周围运动神经末梢神经．肌肉接头处，通过阻滞突触前膜释放乙酰胆碱而导致肌肉麻痹，缓解肌肉痉挛可逆的局部麻醉药物利多卡因和同类药物作用时间较长的乙醇类乙基乙醇(乙醇)苯基乙醇(苯酚)机器人辅助训练疗法机器人辅助训练是近年来逐渐兴起的一项新兴康复治疗技术，不但能显著提高脑损伤患者上肢运动功能，而且还能抑制肌痉挛，毕胜等对22例慢性脑卒中及脑外伤后上肢痉挛患者进行为期4周的机器人辅助训练，发现患者肘关节屈肌痉挛评分显著降低，肘关节伸肌痉挛评分亦有降低趋势，表明机器人辅助训练对上运动神经元损伤所致肢体痉挛具有确切改善作用，其治疗机制主要与重复性牵伸及反复运动有关。传统中医中药治疗针灸治疗——“经筋刺法”：以患侧肢体关节附近肌腱两侧的压痛点为主穴,以痛为腧；“温针法”；“透刺法”肩髑透臂臑、曲池透少海、合谷透后溪,阴陵泉透阳陵泉、三阴交透悬钟推拿治疗中药治疗——养阴止痉针刀治疗中药熏洗静息气功、导引调身与调心传统中医中药治疗观察患者62例，我院神经内科和我科门诊住院病人观察组36例：男性20例、女性16例；年龄48－79岁，平均58.6±8.1；脑梗死24例，脑出血12例；病程20－180天。对照组26例：男性18例，女性8例;年龄42－81岁，平均59、8±9、3；脑梗死17例，脑出血9例；病程21－180天，52、4天。两组性别、年龄、病程和病情均具有可比性。传统中医中药治疗观察组电针+康复训练：健侧卧位或仰卧位，选穴：上肢：肱二头肌痉挛取：肩贞、消泺，前臂内侧肌群痉挛取：肩髃、曲池；手指屈肌痉挛取：外关、八邪。下肢：大腿内收肌痉挛取：环跳、风市；小腿屈肌痉挛取：髀关、血海；足内翻取：阳陵泉、丘墟。以轻度刺激量为主，上肢表现外展、外旋、腕背伸、伸指运动；下肢表现伸膝、外展、足外翻运动。每次电刺激时间25分钟。对照组常规康复训练传统中医中药治疗思考观察组的疗效优于对照组，且并不诱发痉挛的加重，相反提高了肌力，同时也部分改变了肢体的运动功能，这是只得思考的地方。但进入痉挛期后，肌张力大于Ⅲ级，应结合刺激拮抗肌一侧的穴位，改善弱势肌肉张力，诱发软弱无力的肌肉收缩，一对抗或缓解肌肉痉挛当为首推，或单用头针。静息气功、导引基本内功心法混元一气法——全身放松，姿势坐、卧、盘、站均可。双目闭合，舌抵上腭，鼻吸鼻呼。先缓缓吸气，用意念引丹田里的气团（想象它是火红色的）沿小腹下行至会阴（提肛），意守会阴穴发热为止。要领—松、静、空。吸气要深长匀细，吸满后尽可能长时间地停顿，再缓慢匀细的呼出。（调身、调心、调气）放松全身的关节和肌肉（各关节不伸得太直）静息气功、导引（要领）练习内功心法时，要求周身放松，意念集中，使意识、动作、呼吸三者密切配合，鼻吸嘴呼，吸入命门，沉入丹田，采集天地之灵气来营养身体；它通过姿势的调节，吐呐的锻炼，意念的集中和运用，以及配合有节律的肢体运动等，达到意、气、形的结合，精、气、神的升华。既安定心神，协调脏腑；又增强正气，疏通经络静息气功、导引通天贯地法——全身充分放松，双足分开约与两肩，同宽，两腿微屈，敛臂如坐高椅，小腹圆，勿挺胸凹肚，头顶如悬一线于天穹般正直，拨背，沉肩，双臂微屈，指尖向天，两掌谣对，自然呼吸，双目微闭，舌抵上腭（阴交穴）。意念：想象头顶上方有一灼热光明的太阳，其热流（能量流）自头顶百会穴及双掌