临床护理《三基应知应会》缩印电子版-全

第一章基础护理1.护理程序包括哪几个步骤?护理程序包括评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤。2.资料收集的方法有哪些?①观察;②交谈;③体格检查;④查阅相关资料。3.病室适宜的温度、湿度应保持在多少?(l)病室温度一般保持在18—22℃为宜。新生儿及老年患者，室温保持在22—24℃为宜。(2)病室湿度一般保持在50%一60%为宜。4.常用卧位有哪几种?各适用于哪些患者?(1)去枕仰卧位:适用于昏迷或全麻未清醒的患者;椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者。(2)中凹卧位:适用于休克患者。(3)屈膝仰卧位:适用于腹部检查或接受导尿、会阴冲洗的患者。(4)侧卧位:适用于灌肠、肛门检查及配合胃镜、肠镜检查的患者;臀部肌内注射的患者。(5)半坐卧位:适用于心肺疾病所引起呼吸困难的患者;胸、腹、盆腔手术后或有炎症的患者;某些面部及颈部手术后的患者;恢复期体质虚弱的患者。(6)端坐位:适用于心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的患者。(7)俯卧位:适用于腰背部检杳或配合胰、胆管造影检查时的患者;脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的患者;胃肠胀气导致腹痛的患者。(8)头低足高位:适用于肺部分泌物引流的患者;行十二指肠引流术的患者;妊娠时胎膜早破的患者;跟骨或胫骨结节牵引的患者。(9)头高足低位:适用于颈椎骨折作颅骨牵引的患者;颅脑手术后的患者。(10)膝胸卧位:适用于肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗的患者;需矫正胎位不正或子宫后倾的患者;促进产后子宫复原。(11)截石位:适用于会阴、肛门部位检查、治疗或手术的患者，产妇分娩。5．特殊患者更换卧位时有哪些注意事项?(1)对有各种导管或输液装置者，l应先将导管安置妥当，翻身后仔细检查，保持导管通畅。(2)颈椎或颅骨牵引者，翻身时不可放松牵引，并使头、颈、躯干保持在同一水平位翻动;翻身后注意牵引方向、位置以及牵引力是否正确。(3)颅脑手术者，应该取健侧卧位或平卧位，在翻身时要注意头部不可剧烈翻动，以免引起脑疝，压迫脑干，导致患者突然死亡。(4)石膏固定者，应该注意翻身后患处位置及局部肢体的血运情况，防止受压。(5)一般手术者，翻身时应该先检查敷料是否干燥、有无脱落，如分泌物浸湿敷料，应先更换敷料并固定妥当后再行翻身，翻身后注意伤口不可受压。6.约束具使用时有哪些注意事项?(1)严格掌握应用指征，注意维护患者自尊。(2)向患者及家属说明使用约束具的目的、操作要点及注意事项，以取得理解和配合。(3)约束具只能短期使用，并定时松解，协助患者经常更换体位。(4)使用时肢体处于功能位置;约束带下需垫衬垫，松紧适宜;密切观察约束部位的皮肤颜色，必要时进行局部按摩，促进血液循环。(5)记录使用约束具的原因、时间、观察结果、护理措施及解除约束的时间。7.疼痛的评估内容有哪些?①疼痛的部位;②疼痛的时间;③疼痛的性质;④疼痛的程度;⑤疼痛的表达方式;⑥影响疼痛的因素;⑦疼痛对患者的影响，有无伴随症状等。8，常用的疼痛评估工具有哪些?①数字式评定法;②文字描述式评定法;③视觉模拟评定法;④面部表情测量图。9.如何应用0—5文字描述法评估疼痛?0级无疼痛。1级轻度疼痛:可忍受，能正常生活睡眠。2级中度疼痛:轻度干扰睡眠，需用止痛药。3级.重度疼痛:干扰睡眠，需用麻醉止痛药。4级剧烈疼痛:干扰睡眠较重，伴有其他症状。5级无法忍受:严重千扰睡眠，伴有其他症状或被动体位。10.压疮分为哪几期?简述其发生的原因。依据其严重程度和侵害深度，可以分为四期:①淤血红润期;②炎性浸润期;③浅度溃疡期;④坏死溃疡期。发生原因:(1)局部长期受压力、摩擦力或剪切力的作用。(2)局部经常受潮湿或排泄物刺。(3)石膏绷带和夹板使用不当。(4)全身营养不良或水肿。11.简述机体活动能力的分度。0度:完全能独立，可自由活动。1度:需要使用设备或器械(如拐杖、轮椅)。2度:需要他人的帮助、监护和教育。3度:既需要有人帮助，也需要设备和器械。4度:完全不能独立，不能参加活动。12.简述肌力的分级。0级:完全瘫痪，肌力完全丧失。1级:可见肌肉轻微收缩但无肢体运动。2级:可移动位置但不能抬起。3级:肢体能抬离但不能对抗阻力。4级:能做对抗阻力的运动，但肌力减弱。5级:肌力正常。13.如何为脉搏短的患者测量脉率?为脉搏短绌患者测量脉率，应由两人同时测量，一人听心率，另一人测脉率，两人同时开始，由听心率者发出“起”“停”口令，计时l分钟。14.测里血压的注意事项有哪些?(1)定期检测、校对血压计。(2)对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计。(3)发现血压听不清或异常，应重测。(4)注意测压装置(血压计、听诊器)、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差，以保证测量血压的准确性。15.测最血压时袖带缠得过松和过紧对血压有何影响?(1)袖带缠得过松，可使气袋呈气球状，有效的测量面积变窄，测得的血压值偏高。(2)袖带缠得过紧，可使血管在未注气前已受压，测得的血压值偏低。16.何谓潮式呼吸?潮式呼吸是指呼吸由浅慢到深快，然后再由深快到浅慢，经过一段时间的呼吸暂停(5^-3。秒)，又重复以上的周期性呼吸，周而复始似潮水起伏。17.冷疗的禁忌部位有哪些?为什么?(1)枕后、耳廓、阴囊处:以防冻伤。(2)心前区:以防引起反射性心率减慢、心房纤颤或房室传导阻滞。(3)腹部:以防腹泻0(4)足底:以防反射性末梢血管收缩而影响散热或引起一过性冠状动脉收缩。18.热疗的禁忌证有哪些?(1)未明确诊断的急性腹痛。(2)面部危险三角区的感染。(3)各种脏器出血。(4)软组织损伤或扭伤的初期(48h内)。(5)皮肤湿疹。(6)急性炎症反应，如牙跟炎、中耳炎、结膜炎。(7)金属移植物部位。(8)恶性病变部位。19.鼻饲前应评估的内容有哪些?(1)胃管是否在胃内且通畅，确定胃管在胃内后方可注人。(2)有无胃储留的现象，若抽出的胃内容物100ml，则暂停鼻饲。20.正常人24h尿量是多少?何谓多尿、少尿、无尿?正常人24h尿量约1000一2000ml，平均1500ml.多尿:指24h尿量经常超过2500ml.少尿:指24h尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml.无尿:也称尿闭，指24h尿量少于100ml或12h内无尿。21.简述24h尿标本的采集方法。(1)晨7点排空膀胧，此后的尿液全部收集于一个大的清洁容器内(如干净的痰孟)，至次日晨7点，将最后一次尿液排人容器内，测量总量并记于化验单上。(2)将全部标本混合均匀，从中取出20ml左右的标本，放在洁净干燥的容器内尽快送检。(3)某些特殊化验，需视具体情况添加防腐剂。22.临床上常见的病理性尿色变化有哪些?(1)血尿:颜色的深浅与尿液中所含红细胞量的多少有关，含红细胞量多时呈洗肉水色。(2)血红蛋白尿:大量红细胞在血管内破坏，呈浓茶色、酱油样色。(3)胆红素尿:尿呈深黄色或黄褐色，振荡尿液后泡沫也呈黄色。(4)乳糜尿:尿液中含有淋巴液，呈乳白色。(5)脓尿:尿液中含有脓液，呈白色絮状浑浊并可见到所含脓丝。23.急性尿储留的护理措施有哪些?(1)解除原因。(2)促进排尿:对于术后尿储留病人给予诱导排尿，必要时在无菌操作下导尿，并做好尿管和尿道口的护理。对行耻骨上膀胱穿刺或行耻骨上膀胱造瘘术者，做好膀胱造瘘管的护理并保持通畅。(3)避免膀恍出血:一次放尿量不可超过1000ml，以免引起膀胱出血。24.尿失禁患者的皮肤护理要点有哪些?(1)保持床单清沽、平整、干燥。(2)及时清洁会阴部皮肤，保持清洁干爽，必要时涂皮肤保护剂。(3)根据病情采取相应的保护措施，男性患者可采用尿套，女性患者可采用尿垫、集尿器或留置尿管。25.给药时应遵循哪些原则?(1)按医嘱要求准确给药:严格执行医嘱，对有疑的医嘱应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。(2)严格执行“三查七对”制度。(3)安全正确给药:合理掌握给药时间、方法，药物备好后及时分发使用。给药前解释并给予用药指导。对易发生过敏反应的药物，使用前了解过敏史。(4)观察用药反应:药物疗效、不良反应、病人病情变化、对药物的依赖性、情绪反应等。26.口服给药时，注意事项有哪些?(1)需吞服的药物通常用40一60℃温开水服下，不要用茶水服药。(2)对牙步有腐蚀作用的药物，如酸类和铁剂，应用吸管吸服后漱口以保护牙齿。(3)缓释片、肠溶片、胶囊吞服时不可嚼碎。(4)舌下含片应放于舌下或两颊郭膜与牙齿之间待其溶化。(5)抗生素及磺胺类药物应准时服药，以保证有效的血药浓度。(6)服用对呼吸道黏膜起安抚作用的药物后不宜立即饮水。(7)某些磺胺类药物经肾脏排出，尿少时易析出结晶堵塞肾小管，服药后要多饮水。(8)一般情况下，健胃药宜在饭前服，助消化药及对胃黏膜有刺激的药物宜在饭后服，催眠药在睡前服。27。口服铁剂治疗的注意事项有哪些?(1)为减少胃肠道反应，可在饭后或餐中服用，从小剂量开始，逐渐加至足量。(2)液体铁剂可使牙齿染黑，可用吸管或滴管服之。(3)铁剂可与维生素C;、果汁等同服，以利于吸收;忌与抑制铁吸收的食物同服。(4)服用铁剂后，大便变黑或呈柏油样。停药后恢复，应向患者说明原因，消除顾虑。(5)按剂量、疗程服药，定期复查相关实验室检查。28.常用的口腔护理溶液有哪几种?各有何作用?生理盐水清洁口腔，顶防感染；1%一3%过氧化氢溶液防腐、防臭，适用于口腔感染有溃烂、坏死组织者1%一4%碳酸氢钠溶液碱性溶液，适用于真菌感染0.02%洗必泰溶液清洁口腔，广谱抗菌0.02%呋喃西林溶液清洁口腔，广谱抗菌0.1%醋酸溶液适用于绿脓杆菌感染2%一3%n硼酸溶液酸性防腐剂，抑菌0.08%甲硝噢溶液适用于厌氧菌感染29.氧疗分为哪几种类型?各适用于哪类患者?(1)低浓度氧疗:吸氧浓度40%。适用里:低氧血症伴二氧化碳储留的患者，如慢性阻塞性肺疾病等。(2)中等浓度氧疗:吸氧浓度为40%一60%0适用于有明显通气/灌流比例失调或显著弥散障碍的患者，如肺水肿、心肌梗死、休克等。(3)高浓度氧疗:吸氧浓度60%以上。适用于单纯缺氧而无二氧化碳储留的患者，如成人呼吸窘迫综合征、心肺复苏后的生命支持阶段。(4)高压氧疗:指在特殊的加压舱内，以2—3kg/平方厘米“的压力给予100%的氧吸入，如一氧化碳中毒、气性坏疽等。30.简述氧疗的注意事项。(1)重视病因。(2)保持呼吸道通畅。(3)选择合适的氧疗方式。(4)注意湿化和加温。(5)定时更换和清沾消毒，防止污染和导管堵塞。(6)氧疗效果评价。(7)防止爆炸与火灾。31.氧气浓度与氧流量如何进行换算?氧气浓度(%)=21+4*氧流量(L/min)32,氧气雾化吸入的注意事项有哪些?(1)拍正确使用供氧装置，注意用氧安全，氧气湿化瓶内勿盛水，以免药液被稀释影响疗效。(2)雾化时指导患者用嘴深长吸气后屏气1---2秒，用鼻呼气，氧气流量6—8L/min.(3)注意观察患者痰液排出情况，雾化后协助患者清洁口腔。33.青霉素过敏性休克的临床表现有哪些?(1)呼吸道阻塞症状:表现为胸闷、气促伴濒死感。(2)循环衰竭症状:表现为面色苍白、冷汗、发给、脉细弱、血压下降、烦躁不安等。(3)中枢神经系统症状:表现为头晕眼花、面部及四肢麻木、意识丧失、抽搐、大小便失禁等。(4)其他过敏反应表现:可有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛与腹泻等。34.简述青霉素过敏性休克的急救护理措施。(1)立即停药，使患者就地平卧。(z)立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素。0.5—1ml，患者酌减。如症状不缓解，可每隔30min皮下或静脉注射该药0.5ml.(3)氧气吸入。当呼吸受抑制时，应立即进行口对口人工呼吸，并肌内注射呼吸兴奋剂。喉头水肿影响呼吸时，应立即准备气管插管或配合施行气管切开。(4)抗过敏.(5)纠正酸中毒和遵医嘱给子抗组胺类药物。(6)如发生心搏骤停，立即行心肺复苏。(7)密切观察生命体征、尿量及其他病情变化，注意保暖，并做好病情动态记录。患者未脱离危险期前不宜搬动。35.静脉穿刺工具如何分类?根据导管置人的血管类型可分为:外周静脉导管、中心静脉导管。根据导管的