《食品经营许可证》变更申请书

1NO：《食品经营许可证》变更申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期：年月日2填报说明1.经营者名称应当与营业执照或法人登记证等主体资格证明上标注的名称一致。2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。5.申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。6.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。7.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。8.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。9.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。10．在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。3附申报资料资料名称1.《食品经营许可证》变更申请书；2.《食品经营许可证》正本、副本；3.与变更食品经营许可事项有关的其他材料；4.申请人委托他人办理许可申请手续的，委托代理人应当提交委托书以及委托代理人的身份证明；4《食品经营许可证》变更申请表许可证编号经营场所市县（区）乡（镇/街道）村门牌号码项目原许可事项申请变更为经营者名称社会信用代码（身份证号码）住所市县（区）乡（镇/街道）村门牌号码市县（区）乡（镇/街道）村门牌号码主体业态□食品销售经营者□商场超市□便利店□食杂店□食品贸易商□食品自动售货销售商□网络食品销售□药店兼营□食品销售连锁企业总部□食品销售经营者□商场超市□便利店□食杂店□食品贸易商□食品自动售货销售商□网络食品销售商□药店兼营□食品销售连锁企业总部□餐饮服务经营者□大型餐馆□中型餐馆□小型餐馆□中央厨房□集体用餐配送单位□小餐饮□饮品店□糕点店□餐饮服务连锁企业总部□餐饮管理企业□餐饮服务经营者□大型餐馆□中型餐馆□小型餐馆□中央厨房□集体用餐配送单位□小餐饮□饮品店□糕点店□餐饮服务连锁企业总部□餐饮管理企业5□单位食堂□学校食堂□托幼机构食堂□职工食堂□养老机构食堂□工地食堂□其他食堂□单位食堂□学校食堂□托幼机构食堂□职工食堂□养老机构食堂□工地食堂□其他食堂主体业态备注：是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。备注：是否含网络经营：□是，□否；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，□否。经营项目□预包装食品销售□含预包装冷藏冷冻食品□不含预包装冷藏冷冻食品□预包装食品销售□含预包装冷藏冷冻食品□不含预包装冷藏冷冻食品□散装食品销售□含散装冷藏冷冻食品□不含散装冷藏冷冻食品□含散装熟食□不含散装熟食□散装食品销售□含散装冷藏冷冻食品□不含散装冷藏冷冻食品□含散装熟食□不含散装熟食□特殊食品销售□保健食品销售□特殊医学用途配方食品销售□婴幼儿配方乳粉销售□其他婴幼儿配方食品销售□特殊食品销售□保健食品销售□特殊医学用途配方食品销售□婴幼儿配方乳粉销售□其他婴幼儿配方食品销售□其他类食品销售具体品种：□其他类食品销售具体品种：□热食类食品制售□热食类食品制售□冷食类食品制售□含烧卤熟肉□不含烧卤熟肉□冷食类食品制售□含烧卤熟肉□不含烧卤熟肉□生食类食品制售□生食类食品制售□糕点类食品制售□含裱花蛋糕□不含裱花蛋糕□糕点类食品制售□含裱花蛋糕□不含裱花蛋糕6□自制饮品制售□含自酿酒□不含自酿酒□自制饮品制售□含自酿酒□不含自酿酒□其他类食品制售具体品种：□其他类食品制售具体品种：经济性质□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：年月日年月日7法定代表人（负责人）变更情况登记表项目原法定代表人（负责人）情况申请变更法定代表人（负责人）情况姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务任免单位联系电话备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年月日8食品安全管理人员、专业技术人员变更情况登记表原食品安全管理人员、专业技术人员情况人员类型姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话申请变更食品安全管理人员、专业技术人员情况人员类型姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话9食品安全设施设备变更情况登记表原食品安全设施设备情况设备名称数量位置备注申请变更食品安全设施设备情况设备名称数量位置备注