中西医结合治疗原发性醛固酮增多症

原发性醛固酮增多症（PrimaryAldosteronism）广州中医药大学内科学教研室涂海涛原发性醛固酮增多症一、定义、发病机制及病因二、中医病因病机三、临床表现与实验室检查四、诊断与鉴别诊断五、西医治疗六、中医治疗七、预后、预防与调护西医病例•患者刘XX，女性，59岁•主诉：发现血糖升高2年，头痛、乏力半年•现病史：患者2年前体检时发现血糖升高，空腹血糖7.4mmol/L，于当地医院就诊诊断为“糖尿病”，间断服用“诺和龙1mg每日3次”降糖治疗，空腹血糖控制在6-7mmol/L，近半年出现头痛、乏力症状，偶测空腹血糖11.4mmol/L，遂来诊。•查体：体温正常，BP190/100mmHg，P70次/分，R17次/分•H146cm，W65Kg，BMI30.9Kg/m2（18.5-23.9）•神清合作，伸舌居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR70次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛、反跳痛及肌紧张，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，双足皮温低，双侧足背动脉搏动可，双侧巴氏征阴性。西医病例•既往史：高血压病史10余年，最高血压210/120mmHg，平时规律服用“代为80mgQd、拜新同30mgQd”降血压治疗，血压控制在160/90mmHg•低钾血症病史3年，血钾波动于2.8-3.6mmol/L•无冠心病、甲亢等病史，无吸烟、饮酒史、无特殊用药史，无输血史，有高血压家族史，否认糖尿病家族史。实验室检查：入院当日化验：•电解质：血钾2.75mmol/L，血钠144.6mmol/L，血氯93.1mmol/L•血常规未见异常。•尿常规示Glu++++，Ket-，Pro-。下一步检查？诊断？分型？治疗？原发性醛固酮增多症的定义定义：又称Conn综合征，是由于肾上腺皮质病变，分泌过多的醛固酮（ALD），导致水钠储留、血容量增多、肾素－血管紧张素系统受抑制，继而出现以高血压、低血钾为主要表现的一种综合征，简称原醛症（PA）。背景知识：1.1955年ConnJW首先报告这一病种。2.早年曾推测高达20％的高血压为原醛所致，但目前表明约10％。肾上腺解剖学部位肾上腺球状带束状带网状带糖皮质激素性激素盐皮质激素（醛固酮）盐粒儿糖葫芦情网肾上腺组织学球状带束状带网状带包囊肾上腺皮质肾上腺髓质包囊醛固酮肾上腺髓质醛固酮合成与分泌的影响因素：1.肾素血管紧张素醛固酮轴（R-A-A）2.促肾上腺皮质激素（ACTH）3.血浆钾浓度Na+血压交感神经输入信号近球细胞肾素血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素II肾上腺球状带醛固酮血管紧张素转化酶ACTH血钾下丘脑垂体RAAA醛固酮的生理病理作用醛固酮细胞内钾降低，钠增高肾脏重吸收钠增加肾脏排出钾增加血钠增加血钾降低肾脏泌氢离子增加血中碱储备（HCO3－）增加血浆渗透压增加抗利尿激素增加细胞外液增加原发性醛固酮增多症的发病机制钠潴留增加醛固酮增加肾上腺皮质钾丢失增加肾素降低血管紧张素II降低体液容量增加高血压低血钾原发性醛固酮增多症的病因分类1.醛固酮瘤，又称conn瘤：多为单侧肾上腺皮质腺瘤引起；肾上腺皮质腺瘤（醛固酮瘤）直径介于1-2cm，切面呈金黄色原发性醛固酮增多症的病因分类2.特发性醛固酮增多症：简称为特醛症，双侧肾上腺皮质球状带增生；图2.肾上腺双侧增生多为双侧球状带弥漫性增生，偶为局灶性增生。原发性醛固酮增多症的病因分类3.糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（GRA）：又称为ACTH依赖型醛固酮增多症，属于常染色体显性遗传病，醛固酮受体在束状带异位表达致束状带增生。4.原发性肾上腺皮质增生：单侧或双侧肾上腺皮质结节性增生，病因不清，约占1%；原发性醛固酮增多症的病因分类5.醛固酮癌：少见，1%，体积较大，往往分泌多种皮质激素；肾上腺皮质癌（同时分泌醛固酮）瘤体积大,直径5-6cm或更大原发性醛固酮增多症的病因分类6.异位分泌醛固酮组织：少见，可发生于肾内的肾上腺残余或卵巢、睾丸肿瘤。原发性醛固酮增多症的中医病因病机根据本病以头痛、眩晕、高血压、肌肉麻痹、震颤，甚至痿软不用、夜尿增多、肢软腰痛等表现特点，属于中医学“肝风”、“痉证”、“痿痹”等范畴，多见于青少年男性。病变初期病位在肝，继则影响脾、肾，最终可累计五脏。本病基本病因是情志失调、湿热内伤、先天不足等。原发性醛固酮增多症的中医病因病机1.情志失调忧思恼怒，情志不遂，郁怒伤肝，肝失疏泄，肝风内动，肝阳上亢，暗耗阴血，形成阴亏阳亢，风火内胜之痹。2.湿热内伤肝郁化火，肝木侮土，脾虚湿停，湿与火热之邪相夹；或平素嗜食肥甘厚味，脾胃受损，生湿生热而致本病。3.先天不足先天禀赋不足，若生活不节，纵情纵欲，忧思劳倦过度，肾精固摄失常，阴阳受损，或久病失于调理，正气不复，阴阳气血不足亦可致本病。本病病位在肝，而病根于肾，以阴虚、实热为主，并多夹有湿瘀阻滞，最终为心肾阴阳俱损之病证。原发性醛固酮增多症的临床表现一、高血压1.为其最早、最常见的表现；2.一般呈良性经过，血压逐渐升高，多170/110mmHg；3.一般降压药疗效较差；4.表现为头晕、头痛。5.长期高血压可致靶器官（心、脑、肾）损害。原发性醛固酮增多症的临床表现二、神经肌肉功能障碍1.阵发性肌无力和周期性麻痹（诱因：劳累、进食高糖，使用失钾性利尿剂、寒冷、腹泻、大汗等），发作频率从每年几次至每日数次不等，先为双下肢，严重时波及四肢，甚至是呼吸肌。2.阵发性手足搐搦及肌肉痉挛：可与阵发性麻痹交替出现。在低血钾严重时，由于神经肌肉应激性降低，手足抽搐不明显，而补完钾以后，可能神经肌肉的应激恢复，手足抽搐变得明显。原发性醛固酮增多症的临床表现三、肾脏表现1.失钾性肾病：长期大量失钾，肾小管空泡变性，致使浓缩功能障碍，引起多尿、夜尿增多、尿比重低；2.大量醛固酮使尿钙及尿酸排泄增多，易并发肾石病和尿路感染；3.长期高血压可致肾动脉硬化引起蛋白尿与肾功能不全。原发性醛固酮增多症的临床表现四、心脏表现1.心肌肥厚：较原发性高血压更易引起左室肥厚，病因去除后可改善；2.心律失常：低血钾可引起心律失常，以早博、阵发性室上性心动过速常见，严重者发生心室颤动。3.心肌纤维化和心力衰竭：醛固酮可致心肌纤维化，最终引起心脏扩大和顽固性心力衰竭。原发性醛固酮增多症的诊断一、早期诊断线索1.高血压伴低血钾；2.难治性高血压；3.低肾素活性型高血压；4.高血压伴多尿或碱血症；5.高血压发病年龄轻（≦50岁）6.肾上腺意外瘤二、诊断步骤1.首先明确是否有原醛；2.确定病因类型。原发性醛固酮增多症的诊断第一步：明确是否有原醛1.血液生化检查：A.低血钾：大多数血钾低于3.5mmol/L，一般在2-3mmol/L之间，严重病例可更低；B.高血钠：正常高限或稍高于正常。C.碱血症：血pH值和CO2结合力为正常高限或稍高于正常；2.尿液检查：A.常规：尿pH中性或偏碱性、尿比重低、低渗尿、尿蛋白；B.尿钾：普通饮食条件下，血钾低于正常（3.5mmol/l）,但24小时尿钾仍大于30mmol/l，提示尿路失钾。3.醛固酮测定（立位及低钠时升高）A.血醛固酮测定：升高，病因为腺瘤时升高更明显；正常值：卧位50~250pmol/L，立位80~970pmol/LB.24小时尿醛固酮测定；升高正常钠摄入6.4~86nmol/d，低钠47~122nmol/d，高钠0~13.9nmol/d注意：原醛出现严重低血钾时，醛固酮分泌受抑制，血尿醛固酮增高可不严重，补钾后醛固酮增高更明显原发性醛固酮增多症的诊断4.血浆肾素、血管紧张素II及ARR比值测定A.血浆肾素、血管紧张素II测定：基础值降低正常值：肾素0.55±0.09pg/（ml·h），血管紧张素II26.0±1.9pg/ml肌内注射0.7mg/Kg的呋塞米并取立位2小时后，正常人以上两项数值分别增加至3.48±0.52pg/（ml·h）和45±6.2pg/（ml·h）而PA患者只有轻微增加甚至无反应。醛固酮瘤患者更低。原发性醛固酮增多症的诊断B.血浆醛固酮/血浆肾素活性比值（ARR）：文献报道正常人正常上限为17.8，大于30怀疑原醛，大于50有诊断意义。是很有用的PA诊断工具注意：肾素活性易受多种因素影响（体位、血容量、钠浓度），基础肾素活性或单次ARR比值不足以排除原醛，可做功能试验提供诊断依据。原发性醛固酮增多症的诊断5.功能试验：A.高钠试验：ALD不受高钠饮食抑制，血钾下降；B.低钠试验：肾素活性对低钠饮食无兴奋反应，ALD仍高，血钾可上升；C.螺内酯试验（安体舒通试验）：ALD受体拮抗剂，用药后血钾上升，血压下降。无法鉴别醛固酮增高是原发还是继发；原发性醛固酮增多症的诊断5.功能试验：D.9α-氟氢化可的松试验：口服1mg/天，共3天，原醛者血尿ALD不受抑制；E.盐水负荷试验：卧位抽血后予生理盐水2000ml于4小时内滴注，原醛者ALD下降很少或不下降，血钾下降F.卡托普利试验：卧位抽血后口服卡托普利25mg，坐位2小时后抽血，原醛者ALD不受抑制或抑制小于20％。原发性醛固酮增多症的诊断病例-实验室检查二OGTT(MIN)060120GLU(mmol/L)8.8219.2116.45INS(mIU/L)12.6145.5373.84C-P(ng/mL)2.66.78.2HbA1c8.9%；肝肾功能正常；心肌酶正常；凝血功能正常；甲状腺功能正常24h尿：Glu19.94g/24h，UMA:23.46mg/24h，UTP:0.09g/24h胰岛功能：注：HOMA-IR：4.94；空腹INS分泌升高，提示胰岛素抵抗病例-治疗情况日期血K空腹血糖早餐后2h血糖午餐后2h血糖睡前血糖3:00血糖治疗方案第1天2.7510.511.513.28.79.2A4-4-4N4补达秀1.0tid必洛斯8mgQd第2天3.209.010.212.37.58.4A4-4-4N6补达秀2.0tid必洛斯8mgQd第5天3.128.210.510.68.67.3万苏平2mgQd，格华止0.5tid，补达秀2.0tid螺内酯20mgTid必洛斯8mgQd第6天3.447.99.211.79.58.6万苏平2mgQd，格华止0.5tid，艾可托15mgQd，补达秀2.0tid，螺内酯20mgTid，必洛斯8mgQd第7天3.507.49.410.28.58.7万苏平2mgQd，格华止0.5tid，艾可托15mgQd，补达秀1.0tid，螺内酯20mgTid，必洛斯8mgQd病例-实验室检查三•血醛固酮(卧位)：263.54pg/ml↑(12-150)血醛固酮(立位)：384.46pg/ml↑(70-350)•血浆肾素活性测定(卧位)：0.85ng/mg/hr(0.15-2.33)血浆肾素活性测定(立位)：0.77ng/mg/hr↓(1.31-3.95)•血管紧张素II刺激试验(卧位)：63.87pg/ml(23-75)血管紧张素II刺激试验(立位)：59.62pg/ml(32.0-90)•肾上腺皮质激素：3.91pmol/L(0-10.21)•皮质醇(上午10点前):533.0nmol/L(171-536)皮质醇(下午5点后):377.5nmol/L↑(64-372)病例-影像学及其他检查•肾上腺CT：双侧肾上腺多发结节，考虑占位性病变•腹部B超：脂肪肝(轻度)•心电图、眼底镜、胸部平片、心脏超声、甲状腺B超、双下肢超声、神经电生理均无明显异常。原发性醛固酮增多症的诊断第一步：明确是否有原醛总结：1.低血钾伴高尿钾2.血、尿醛固酮升高且不受抑制因素抑制3.血浆肾素活性降低且不受兴奋即基本可以认定确定原醛的存在原发性醛固酮增多症的诊断第二步：鉴别病因类型1.临床表现肾上腺皮质肿瘤者通常较特醛者重，原发性肾上腺皮质增生者介于两者之间。GRA有家族史，临床表现较轻。原发性醛固酮增多症的诊断第二步：鉴别病因类型2.卧立位试验：鉴别醛固酮瘤和特醛症卧立位试验机理：正常人上午8时卧位至中午12时，血ALD下降，与ACTH、皮质醇下降节律一致，如果立位4小时，因肾血流量减少，