原发性痛经-病理

原发性痛经【DysmenorrheaDysmenorrhoeaN94.6】【别名】功能性痛经【概述】乐杰：《妇产科学第六版》痛经为妇科最常见的症状之一，是指行经前后或月经期出现下腹疼痛、坠胀，伴腰酸或其他不适，程度严重影响生活和工作质量者。痛经可分为原发性和继发性两大类，前者是指生殖器官无器质性病变的痛经，后者是指盆腔器质性疾病所引起的痛经。张向宁：《医师速查丛书妇产科速查》凡在行经前后或月经期出现下腹疼痛、坠胀，伴腰酸或其他不适，程度较重影响生活和工作质量者称为痛经。徐增祥：《现代妇产科治疗学》原发性痛经是青春期妇女中最常见的妇科疾病之一。发生率介于30%～50%。约有10%左右的病人，疼痛难于忍受，每月有1～3d或更长时间不能正常工作、生活，必须接受治疗。原发性痛经常在分娩后自行消失，或在婚后随年龄增长逐渐消失。【病因】乐杰：《妇产科学第六版》原发性痛经的发生与月经时子宫内膜前列腺素（prostaglandin，PG）含量增高有关。研究表明痛经患者子宫内膜和月经血中PGF2α和PGE2含量较正常妇女明显升高，尤其是PGF2α含量增高是造成痛经的主要因素。PGF2α和PGE2是花生四烯酸脂肪酸的衍生物，在月经周期中，分泌期子宫内膜PG浓度较增生期内膜为高。月经期由于溶酶体不稳定，释放各种溶解酶而破坏细胞膜，使子宫内膜细胞溶解，释放PGF2α和PGE2。PGF2α及PGE2含量增高，尤其PGF2α含量更高可引起子宫平滑肌过强收缩，甚至痉挛性收缩而出现痛经。另外，痛经也与子宫平滑肌不协调收缩，造成子宫供血不足，导致厌氧代谢物积贮，刺激疼痛神经元有关。原发性痛经的发生还受精神、神经因素影响，疼痛的主观感受也与个体痛阈有关。无排卵性子宫内膜因无孕酮刺激，所含PG浓度甚低，一般不发生痛经。徐增祥：《现代妇产科治疗学》原发性痛经一般均认为应归咎于以下几种原因：内膜管型脱落（膜性痛经）、子宫发育不全、子宫屈曲、颈管狭窄、子宫收缩异常、不良体姿及体质因素、变态反应状态及精神因素等。【发病机制】徐增祥：《现代妇产科治疗学》近年研究认为原发性痛经的关键，是子宫肌反应性过高，继发子宫肌层缺血导致的疼痛。（一）前列腺素（PGs）的周期性改变：子宫的PGs主要来源于内膜，子宫内膜细胞中的溶酶体受各种刺激而释出磷脂酶A2（PLA2），通过PLA2的催化作用，与细胞膜上磷脂相结合的花生四烯酸被游离出来。作为合成PGs的前体，启动了PGs的生物合成，主要是PGF2a的形成。近年有人报道，在月经周期中内膜内的PGF浓度与子宫静脉中17β-雌二醇（E2）的对数值呈线性相关，而PGE在月经周期中的浓度基本恒定。从实验得知E2能促进细胞内溶酶体的形成，尤其在孕酮（P）作用的协同下，内膜间质细胞内有大量溶酶体发育。由于PLA2在溶酶体内的积聚，一旦溶酶体退化，PLA2释放，就有更多花生四烯酸游离而促使PGs的合成。人类子宫内膜中PGs含量，在增生早期PGF2a及PGE2值接近，随着月经周期进展，两者含量渐渐增多，及至排卵后PGF2a值持续升高，月经期达峰值，为增生早期的6倍，明显大于PGE2值。因此PGF2a是黄体期及月经期内膜最主要的PGs。PGs合成虽然在内膜，可是PGs受体主要在肌细胞。体外实验提示：PGs对人体子宫肌的作用与PGs剂量有关，并随月经周期的时间而不同。PGE2使子宫肌松弛，而PGF2a促使肌肉收缩，振幅增大，频率增多，在月经前期这一作用更为显著。在体试验，给予正常非孕妇女静注或宫腔注入PGF2a，可引起下腹部轻度痉挛性疼痛。应用一根带有微型压力传感器的导管，经子宫颈放入宫腔，通过测宫腔内压力变化以记录子宫肌层的收缩，可见子宫肌基本张力（静态压力）增大，宫腔压力增高，收缩频率增多。PGs对子宫内膜血管亦有重要影响，PGF2a可引起子宫内膜螺旋动脉收缩而导致内膜月经期改变，最后内膜剥脱和排出；而PGE2却起血管扩张作用。PGI2是一强有力的血小板聚集抑制剂和血管扩张剂，提示它可涉及子宫血流动力学的调控，并能控制妊娠子宫肌的自律性收缩，降低PGF2a诱导的肌紧张度。血栓烷（TXA2）主要来自血小板，有较强的子宫收缩作用，月经期间TXA2含量极高，以加强子宫收缩，防止月经过多。因此，月经期PGF2a与PGE2、PGI2、TXA2的平衡决定了月经量的多少和痛经的严重程度。（二）子宫收缩异常：应用微型压力传感器测量痛经病人的子宫腔内压，同时测定局部子宫血流量，发现有四项主要异常；1．子宫肌层静止状态时，宫腔基础压力1.33～6.67kPa（15～50mmHg），而正常情况1.33kPa；2．子宫收缩时宫腔压力升高，16～20kPa（120～150mmHg）；3．收缩频率增多，10min内5次；4．收缩不协调，节律紊乱，并导致子宫血流量减少和缺氧而致痛经发生。收缩间隙血流量增加，疼痛减轻。给病人静注250mgβ2受体兴奋剂-间羟舒喘宁（间羟异丁肾上腺素），子宫收缩消失，局部血流显著改善，疼痛完全缓解。由此可见，原发性痛经的共同特点是子宫肌层活性过强，由于过度收缩引起子宫局部缺血。因而原发性痛经的病因和发病机制，近年倾向于内膜释放PGF2a过多有关的学说。原发性痛经病例中，PGs合成及释放增多之原因尚未完全了解。青春期少女无排卵，无痛经，其时PGs含量仅为排卵周期的1/5；口服避孕药后，月经血中PGs量降到正常水平以下等现象，提示卵巢自体激素的不平衡可影响内膜PGs的合成。（三）与原发性痛经有关的其他因素：1.近代研究原发性痛经的病因虽以PGs学说最为有力，但还不能解释所有病例的子宫肌活动过强过程，因为并不是所有病人血浆中PGF2a的代谢产物均升高，亦不是应用PGs合成抑制剂症状均能得到缓解。已知含精氨酸的血管加压素（AVP），能引起未孕妇女子宫肌及动脉壁平滑肌收缩加强，局部血流量显著下降。正常情况下，排卵期血浆血管加压素水平最高，黄体期下降，直至月经期。原发性痛经妇女月经周期第1天血浆AVP浓度明显升高，为对照组的1～4倍，造成子宫过度收缩及缺血。据此，AVP亦可能是原发性痛经的一个重要原因。2.精神因素一直被认为在原发性痛经中起重要作用。以往通过对母女痛经的流行病学调查，无痛经母亲其女儿77%无痛经发生；而其母痛经之女儿有70%患痛经，经常发生者占30%，偶尔发生者40%，有力地支持这一病因学说。但根据近年研究，痛经的发生很难归咎于精神因素，且精神因素对身体任何部位的急、慢性疼痛都可产生一定影响，它对原发性痛经的作用并无更多特异之处，因而有人认为精神因素只是影响了对疼痛的反应，而并非致病因素。【临床表现】乐杰：《妇产科学第六版》主要特点表现为：（一）原发性痛经在青少年期常见，多在初潮后1～2年内发病；（二）疼痛多自月经来潮后开始，最早出现在经前12小时，以行经第一日疼痛最剧，持续2～3日后缓解。疼痛常呈痉挛性，通常位于下腹部耻骨上，可放射至腰骶部和大腿内侧；（三）可伴发恶心、呕吐、腹泻、头晕、乏力等症状，严重时面色发白、出冷汗；（四）妇科检查无异常发现。张向宁：《医师速查丛书妇产科速查》（一）发病年龄：青少年期常见，多在初潮后6-12个月发病，痛经常在分娩后自行消失或随年龄增长逐渐减轻。（二）疼痛时间：疼痛多自月经来潮后开始，最早在经前12小时出现；行经第一日疼痛最剧，持续2-3日缓解。（三）疼痛部位：在耻骨上，可放射至腰骶部和大腿内侧。（四）伴发症状：有时痛经伴发恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头晕、乏力等，严重时面色苍白、出冷汗，是由于胃肠道和心血管系统平滑肌过度收缩所致。（五）妇科检查：无异常发现。徐增祥：《现代妇产科治疗学》常发生于有排卵月经，因此一般在初潮后头1～2年尚无症状或仅有轻度不适。严重的痉挛性疼痛多发生于初潮1～2年后的青年妇女。如一开始出现规律性痛经或迟至25岁后发生痉挛性痛经，均应考虑有其他异常情况存在。痛经大多开始于月经来潮或在阴道出血前数小时，常为痉挛性绞痛，历时0.5～2h。在剧烈腹痛发作后，转为中等度阵发性疼痛，持续12～24h。经血外流畅通后逐渐消失。疼痛部位多在下腹部，重者可放射至腰骶部或股内前侧。约有50%以上病人伴有胃肠道及心血管症状。如恶心、呕吐、腹泻、头晕、头痛及疲乏感。偶有晕厥及虚脱。洪家铁：《中西医临床妇科学》（一）病史应注意患者的年龄、发育情况、婚否、分娩过程，以及以往月经情况。包括月经有无周期、持续时间、疼痛发生的性质及时间。有无经期过度劳累，精神紧张及情绪激动，有无经期受寒及过食生冷食物等。（二）症状1.腹痛：一般于初潮后数月出现，其特点是月经来潮数小时前已感疼痛，月经开始时疼痛逐步或迅速加剧，呈阵发性下腹部绞痛、胀痛、坠痛，并放射到腰骶部、股内侧及阴道、肛门。一般疼痛可持续数小时甚至1-2天。以后疼痛逐渐减轻，甚至消失。腹痛剧烈时，可伴有面色苍白、出冷汗、手足发凉，甚至产生晕厥、虚脱等症状。2.胃肠道症状：如恶心、呕吐、腹泻及肠胀气或肠痉挛痛等。一般可持续数小时，1-2天后，症状逐渐减轻、消失。（三）体征妇科检查：盆腔生殖器官无明显异常病变，有时也可见宫颈口狭小，子宫过度倾屈。【辅助检查】张向宁：《医师速查丛书妇产科速查》（一）腹腔镜检查：盆腔无阳性发现，是最有价值的辅助诊断方法。（二）B超检查：为正常盆腔图像。洪家铁：《中西医临床妇科学》1.基础体温测定，呈双相曲线。2.经血前列腺素测定：显示有异常增高。【诊断】乐杰：《妇产科学第六版》根据月经期下腹坠痛，妇科检查无阳性体征，临床即可诊断。诊断时必须与子宫内膜异位症、子宫腺肌病等疾病引起的继发性痛经相鉴别。继发性痛经常在初潮后数年方出现症状，多有月经过多、不孕、放置宫内节育器或盆腔炎病史，妇科检查有异常发现，必要时可行腹腔镜检查加以鉴别。张向宁：《医师速查丛书妇产科速查》根据月经期下腹坠痛，妇科检查无阳性体征，临床即可诊断，但必须排除其他可能引起痛经的疾病。徐增祥：《现代妇产科治疗学》原发性痛经的诊断，主要在于排除继发性痛经的可能。应详细询问病史，注意疼痛开始的时间、类型及特征。根据：（一）初潮后1～2年内发病；（二）在出现月经血或在此之前几个小时开始疼痛，疼痛持续时间不超过48～72h；（三）疼痛性质属痉挛性或类似分娩产痛；（四）妇科双合诊或肛诊阴性。可得出原发性痛经之诊断。病史不典型、盆腔检查不满意者，宜做B超扫描。盆腔检查无阳性体征，应用避孕药物或PGs合成抑制剂，有疗效者可诊断原发性痛经。如用药5～6个周期无效，则宜进一步做腹腔镜或宫腔镜检查，以排除子宫内膜异位症、粘膜下肌瘤等器质性病变。高世明：《现代医院诊疗常规》（一）青少年期常见，多在初潮后6-12个月发病。（二）疼痛多在月经来潮后开始，最早可出现在经前12小时，行经第一日疼痛最剧，持续2-3天后缓解；疼痛程度不一，重者呈痉挛性，部位在耻骨上，可放射至腰骶部和大腿内侧。（三）有时痛经伴发恶心、呕吐、腹泻、头晕、乏力等症状，严重时面色苍白、出冷汗。（四）妇科检查无异常发现。【治疗】乐杰：《妇产科学第六版》（一）一般治疗：应重视精神心理治疗，阐明月经时轻度不适是生理反应。疼痛不能忍受时可行非麻醉性镇痛治疗，适当应用镇痛、镇静、解痉药。（二）前列腺素合成酶抑制剂：通过抑制前列腺素合成酶，减少PG的产生，防止出现过强或痉挛性子宫收缩，从而减轻或消除痛经。该类药物治疗的有效率可达80%。主要药物包括：1.苯基丙酸类：如布洛芬（ibuprofen）400mg，每日3～4次，或酮洛芬（ketoprofen）20～50mg，每日3～4次；2.灭酸类：如氟芬那酸（flufenamicacid）200mg，每日3次，或甲芬那酸（mefenamicacid）250mg，每日3次，月经来潮即开始服药，连续2～3日。（三）口服避孕药：通过抑制子宫内膜生长，减少月经量及抑制排卵，减少月经血中PG。主要适用于要求避孕的痛经妇女，疗效可达90%以上。（四）其它：对上述常用方法治疗后疗效仍不佳者，亦可于月经来潮时用氢可酮（hydrocodone）或可待因（codeine）。张向宁：《医师速查丛书妇产科