医学科研常用研究方法

医学科研常用的研究方法重庆医科大学公共卫生与管理学院流行病学副教授牟李红临床研究设计方案是临床科研设计的重要组成部分。参照加拿大McMaster大学的分类方法，根据各种设计方案的论证强度及研究者能否主动控制试验因素将设计方案分为四个级别。一级设计方案前瞻性随机设计有对照二级设计方案前瞻性有对照不能主动控制三级设计方案有对照不能主动控制四级设计方案无对照无严格设计临床问题最佳的研究设计疗效评价RCT治疗的不良反应RCT诊断或筛查试验与金标准进行盲法比较预后评价队列研究无法进行RCT或有伦理问题的疗效评价队列研究暴露不良环境的危害病例对照研究不同临床问题需要不同的研究设计现况调查描述性研究个案调查观察性研究（descriptivestudy）暴发调查(observationstudy)分析性研究病例对照研究（analyticalstudy）队列研究临床试验实验性研究现场试验(experimentalstudy)社区干预试验理论性研究（流行病学模型研究）(theoreticalstudy)流行病学的研究方法体系描述性研究一、概念：研究者利用一些现成的临床资料进行统计分析，得出某些结论并加以描述，此称为叙述性研究（descriptivestudy）。常见有病例分析、个案报告、个人经验总结、对某问题的评论等。二、特点：1、不论回顾性或前瞻性研究，都是应用自然或常规形成的资料，没有事先严格的科研设计和控制；2、属无对照的研究；3、结果的论证性都较弱。三、类型：（一）从果及因，从已获得结果分析可能的原因。例如：1、某人接诊了100例腹泻病人，根据化验结果，其中菌痢50例，阿米巴痢疾10例，致病性大肠杆菌感染10例，副溶血性弧菌10例、沙门氏菌10例、轮状病毒6例、弯曲菌1例、隐孢子虫1例、贾第虫1例。据此分析报道腹泻病因，但无法说明这些病原在人群中所占的地位。2、对结核性脑膜炎、粟粒性肺结核患儿详细询问卡介苗接种史，并作OT试验，分析多数严重结核病患儿未接种过卡介苗，从而推测卡介苗有预防结核严重结核病的作用。（二）从因及果，或某些预防措施的效果。例如：吸烟致癌，观察吸烟者1000人，发现肺癌2例。据此得出吸烟与肺癌有关。但因无不吸烟者的对照，就不能确定这2例肺癌是否由吸烟所致还是别的因素（环境、基因等）。某产院采用蓝光照射治疗新生儿高胆红素血症，根据照射后血清胆红质下降情况判断蓝光对高胆红素血症有显著疗效。（未知未照射者是否亦下降）（三）专家评论包括评论、述评、编者的话、笔谈、医家自述等，均是凭专家个人经验提出对某问题的看法。虽有参考价值或指导意义，但不一定100%符合客观真理，也不符合循证医学要求。描述性研究：病例报告（一）含义指对个别或几个（最多不超过5个）罕见病例（或特殊病例）的病情、诊断及治疗中的特殊情况或经验教训等进行报道。病例报告通常首先选择具有特殊临床价值的病例作为研究对象，全面介绍该病例的发生、发展与自然转归，以及疾病的诊断、鉴别诊断和治疗情况，寻找各种影响因素，然后制订可行性诊治方案，忠实记载医疗经过，并评定疗效。（二）条件1、前所未见的罕见的独特病例（“右心室原发性恶性心脏肿瘤一例”、“血丝虫致视网膜黄斑裂孔一例”）；2、两种或多种少见疾病（或综合征）见于同一病例（“足月妊娠子宫破裂合并膀胱损伤2例报告”）；3、某种疾病诊断或治疗方面的创新性病例（“手术治疗非特异性心包炎一例”）；4、出现特殊临床表现及病程发展特殊的病例（“急性粒细胞白血病存活12年以上一例”、“妊娠22年后继发绒癌一例”）；5、不典型或少见复杂疾病的临床误诊或误治病例（“肺癌臂丛神经损害误诊为神经根型颈椎病2例报告”、“颅底脊索瘤误诊后放疗导致放射性脑损伤1例”）。（三）病例报告的特点简洁真实新意（四）文献举例1文献举例2描述性研究：病例系列分析（一）含义指对一组（几例、几十例、百例或千例等）相同疾病的临床资料进行整理、统计分析、总结并得出结论。病例系列分析可以充分地利用日常的大量临床资料，通过对同类病例的分析，可以加深对疾病的认识，有利于初步发现疾病的规律性或值得进一步研究的重点问题。（二）特点1、属于回顾性研究研究开始时，已有研究的相关结果，研究者仅对现成的资料综合整理，分析并总结成文。资料的收集无法标准化，同时难免有信息的缺失。2、资料收集容易，出结果快利用现成的临床资料，短期内即可获得研究结果。3、科研论证力弱，研究结论受偏倚影响大没有对照、缺乏标准化、记录不完善、重病者所占比例高等。（三）文献举例：四、设计和结果叙述性研究多无事先设计。五、优缺点：（一）优点：1、资料容易收集，不费力，在短时间内或获得结果；2、全部患者都进行了研究，没有风险和麻烦。（二）缺点：1、没有对照，结论无可比性；2、无法控制偏倚、混杂等因素，结果重复性差，论证力最弱。描述性研究：个案调查(caseinvestigation)（一）含义又称“病例调查”、“病家调查”。指对个别发生的病例、病例家庭及周围环境所进行的流行病学调查。（二）调查对象包括传染病及非传染病病人，具体包括以下几种：①传染性强或病死率高的病种：如霍乱、鼠疫等②本地区新出现的病种或已消灭而重新可疑出现的病种。③要求近期消灭的疾病；④特殊病例、不明原因的严重病例。（三）调查目的与内容以单个病例作为调查的“切入点”，目的是查明病例的“来龙去脉”，查明疾病发生的原因，以采取措施防止或减少类似病人的发生，控制疫情进一步发展。如传染病病例的个案调查，需要查清病例感染的来源、感染方式、感染后与易感者的接触情况、对外环境的污染情况等，以查清流行因素，控制疫情的发展。（四）调查方法与基本步骤询问座谈查看现场样本检验检查资料提出措施继续观察提交调查报告3031描述性研究：爆发调查(outbreakinvestigation)（一）含义指对局部地区或集体单位在短时间内突然出现大量相同病例的事件所进行的流行病学调查。传染病、非传染病均可发生爆发，因而爆发调查也分为传染病和非传染病爆发调查，二者调查思路相似。（二）目的查明疾病爆发的流行因素，以采取有效措施控制疫情，防止疾病继续传播蔓延。（1）及时建立有效措施以防止疾病蔓延；（2）证实病例的诊断，确定暴发；（3）描述疾病暴发的分布特征；（4）找出暴发的病因；（5）查明病因的来源、传播方式与途径；（6）找出已暴露于病因的易感人群并采取相应的措施。（三）调查方法与步骤核实诊断临床、实验室、流行病学资料综合分析↓证实爆发计算罹患率，与历年同期发病水平比较，且符合小范围、短时间↓初步调查描述三间分布↓提出病因假设↓进一步详细调查分析与检验验证假设应用多种方法检验↓得出结论，采取措施，并评价措施效果爆发类型（1）同源性爆发指某易感人群中的成员暴露于某共同病原体或污染源而引起的爆发。（2）连续传播性流行指病原体从一个受感染者转移到一个新的易感者身上，造成新的感染。新的感染者也可以作为传染源，继续传播病原体。因此，病原体在人群中逐渐传播蔓延。（3）混合型以上两型都有。通常先发生一次同源爆发，然后通过人与人之间的传播继续流行。流行曲线图4-5为几种典型的流行曲线图。图Ⅰ表示一次简单的同源暴露引起的爆发。如食物中毒的爆发，所有病例都集中在A-B这段时间内，这段时间即为有关疾病的常见潜伏期范围。图Ⅱ为同源暴露感染的病例进一步通过人与人之间的传播蔓延，因有一定数量的二代病例出现，所以流行曲线可持续一段时间（B-C）。图Ⅲ表明同源暴露后，人与人之间的传播未能得到控制，或持续性同源暴露；图Ⅳ表示非同源性暴露。病例出现缓慢，逐渐积累增多。描述性研究：现况调查(prevalenceinvestigation)（一）概念在某特定的时间对某一定范围内的人群，以个人为单位收集和描述疾病的分布特征以及观察某些因素与疾病之间的关联，这种研究方法称为现况调查。由于现况研究所收集的有关疾病或健康状态的资料都是特定时间内的情况，也称它为横断面调查(cross-sectionalstudy)。所用指标是患病率，故又称患病率调查(prevalencestudy)。（二）、目的与用途：1、了解和描述疾病在特定时间和特定地区、人群中的分布（三间分布），为疾病防治提供依据。更多适用于慢性病、地方病的调查。如我国过去对五大寄生虫病的调查与防治；对乙型肝炎、高血压、糖尿病等的抽样调查。2、了解影响疾病和健康状况分布的有关因素。如据我国原发性肝癌的分布特征—沿海、潮湿地区高发，可能与HBsAg携带率高及不洁供水、粮食霉变等有关。3、衡量人群患病和高危程度，及早发现患者、及早治疗，改善预后，同时针对高危人群采取预防措施。如最近报道我国青少年肥胖、超体重者占20～30%，不少城市动员他们参加减肥锻炼。（北京、烟台）4、了解疾病和健康水平变动趋势及有关危险因素对人群的危害。定时、重复的横断面调查可了解疾病、健康水平及危险因素的动态趋势。如我国五次高血压调查，发现患病率有递增趋势，而且发病年龄前移，出现早发冠心病等。提倡对高血压采取干预措施如合理膳食、适当锻炼、以及必要的药物治疗等）5、评价疾病防治和行为干预措施的效果。如开展计划免疫后相关传染病的发病率、死亡率显著下降；血吸虫病的防治使绝大多数流行区达到基本消灭；慢性病的社区监测与行为、环境的改善（合理饮食、戒烟酒、体育锻炼、供应优质的有利于健康的粮食、蔬菜、水果等）增进了众的健康、增长了平均寿命及提高了生活质量等。6、为卫生决策制订和卫生资源的合理使用提供依据。例如针对传染病、寄生虫病的显著减少，改过去的筛检为监测，并建立各种监测点以准确掌握情况，提供决策依据；又如随着工农业生产的发展，出现了职业病的增加，国家制订了相应的职业病防治法，取缔有害健康、损害环境的不合格生产厂矿等。1、普查(census)含义在一定时间内对一定范围人群中的每一个个体都进行调查。优点调查对象的确定比较简单；无抽样误差；能发现人群中的全部病例，有利早期治疗；还可普及医学知识。缺点对象多，易漏查；工作不易做得细致，系统误差增大；不适用于患病率低或诊断技术复杂的疾病。（三）现况调查的种类2、抽样调查(sampling)：（1）含义指调查某一人群中有代表性的部分即样本人群，根据样本的调查结果来估计该人群某病的患病率或某些特征的情况。（2）优缺点与普查相反。（3）基本要求样本要有代表性：足够样本抽样随机化（4）抽样方法①单纯随机抽样（simplerandomsampling）是最基本的抽样方法。先将被研究对象编号，再用随机数字表或抽签等进行抽样。只能用于对象较少的情况。②系统抽样(systematicsampling)是按照一定顺序，机械地每隔一定数量的单位抽取一个单位，又称间隔抽样或机械抽样。③分层抽样(stratifiedsampling)指先将研究对象按某特征如年龄、性别等分成不同层次，然后在各层中再作随机抽样。例.表最优分配分层随机抽样各层应抽人数层人口数估计患病率iiqpiiiqpNiiiiiiqpNqpN应抽样本总量（n）iiiiiiiqpNqpNnn(i)(Ni)(PI)150000.12.30015000.374187240000.20.40016000.398199320000.30.4589160.2281144合计110004016500500有限总体分层抽样的标准误计算公式:样本均数标准误样本率标准误)1()(22iiiiiXNnnSNNS)1()(2iiiiiipNnnqpNNS(ni-1)抽样阶段抽取单位分层第一阶段区/县31省（自治区、直辖市）、城乡第二阶段乡镇/街道--第三阶段村委会/居委会--第四阶段常住居民分性别、年龄组采用分层四阶段随机抽样中国重要心血管病患病率调查及关键技术研究2020/9/1547二、抽样情况区/县街道/乡镇居委会/村委会1居委会/村委会2居委会/村委会3大渡口区跃进村街道跃新社区居委会大堰社区居委会革新社区居委会跳磴镇和平社区居委会拱桥村村委会湾塘村村委会潼南县米心镇毗卢