《医疗器械经营许可证申请表核发申请表》(示范文本)

医疗器械经营许可证核发申请表企业名称：湖南省张三李医疗器械有限公司经营方式：批发□零售√批零兼营□申请人（盖章）经办人张思联系电话[phone]申请日期2018年05月02日长沙市食品药品监督管理局制所提交的文件证件资料目录（一）《医疗器械经营许可证核发申请表》（二）《营业执照》复印件（三）《药品经营许可证》正、副本复印件（四）医疗器械从业人员花名册（五）法定代表人身份证明复印件；（六）企业负责人的身份证明复印件（七）质量负责人的身份证明复印件、学历或者职称证明复印件、个人简历（八）组织机构与部门设置说明（九）经营范围、经营方式说明（十）经营场所地理位置图（十一）经营场所平面图（十二）经营场所、库房地址的房屋产权证明/租赁协议（如房屋非本企业的则需提供）/房屋产权情况承诺书（无法提供房屋产权证明文件证明该房屋性质时提供）/同一地址承诺书（实际地址与房权证明不一致时提供）（十三）经营设施、设备目录（十四）经营质量管理制度、工作程序等文件目录（十五）计算机信息管理系统基本情况介绍和功能说明(十六)药品零售连锁企业总部的《营业执照》、《医疗器械经营许可证》复印件（十七）统一质量管理责任声明（十八）承诺书（十九）经办人授权证明申报单位保证书长沙市食品药品监督管理局﹕本申报表中所申报的内容和所附的材料均真实﹑合法﹐我单位无《医疗器械经营监督管理办法》第二十六条规定之情形。法定代表人、企业负责人、质量管理人员无《医疗器械监督管理条例》第六十三条、第六十四条、第六十五条或其他相关法律法规禁止从业的情形。如有不实之处﹐我单位愿负相应的法律责任﹐并承担由此产生的一切后果。法定代表人（签字）：申报单位（公章）﹕2018年05月02日企业全称湖南省张三李医疗器械有限公司上级主管单位长沙市食品药品监督管理局营业执照编号914301002378951LMS5登记注册类型有限责任公司住所长沙市开福区星河街道找乌路77号凤凰天阶苑10栋7层7012号面积:150m2经营场所长沙市开福区星河街道找乌路77号凤凰天阶苑10栋7层7012号面积:150m2仓库地址1无面积:0m2仓库地址2无面积:0m2通讯地址长沙市开福区星河街道找乌路77号凤凰天阶苑10栋7层7012号邮编4100000电话12345678传真12345678法定代表人张三身份证编号4301561986********手机号[phone]企业负责人李四身份证编号4301561986********手机号[phone]质量负责人王区身份证编号4301561986********手机号[phone]企业从业人员数6质量管理人数2拟申请经营范围III类医疗器械:零售：6815无菌注射器、无菌注射针、无针注射器，6822角膜接触镜及护理液，6826高压电位治疗仪（家用），6864医用卫生材料及敷料。