肠内肠外营养的护理

肠内肠外营养的护理N3/8李敏前言•直到1860年护理专业创始人南丁格尔根据自己临床实践中结出：由于缺乏有效的使病人摄入食物的方法，每年有无数病人处在饥饿状态，才由此促使临床医生开始重视病人的营养。•1960年，随着为宇航员开发大要素膳引入临床，临床营养开始进入根据具体病人病情提供个体化营养方案的时代。1968年肠外营养问世，使肠道功能严重受损的病人可以通过静脉途径获取人体必需的营养，进一步促进了临床营养等学科的发展。肠内营养的护理•肠内营养（EN）是指通过口服或管饲等方式经肠道提供代谢需要的热量及营养物质。它是可以不经过消化而直接吸收的高营养饮食，既使在没有消化液的情况下，也可以由小肠完全吸收。其特点是：营养价值高，营养成分全面平衡，成份明确，无渣滓，不含纤维素。有压缩性，排便少，携带方便，易保存。适应症•不能经口摄食或摄食不足，需经管饲方法来维持营养的患者，如：昏迷、喉部术后、胃部术后、食道粘膜损伤等。•多种原发性胃肠道疾病，采用肠内营养对治疗有利。如胃肠道瘘、炎性肠道疾病等。禁忌症•年龄3个月的婴儿，不能耐受高张液体肠内营养的喂养。•小肠广泛切除后，宜采用PN6-8周，以后采用逐步增量的肠内营养。•胃部分切除后，不能耐受高渗糖的肠内营养，因易产生倾倒综合征。有的病人只能耐受缓慢的滴注。•处于严重应激状态，如麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎或腹泻急性期中，均不宜给于肠内营养。膳食种类•1、混合奶：选用牛奶、豆浆、鸡蛋等蛋白质；浓米汤、冲稀的炒面粉、米粉、蔗糖等碳水化合物；植物油以及菜水、果汁等配置而成。•2、匀浆混合液：是将膳食中的米、面、肉蛋、奶、菜等煮熟制成半流质状态，置电动打碎机打碎成混合浆液。•3、要素膳：即化学配制膳。如爱伦多、百普素、安素、能全力等。特点为：由不需或很少再需要经过消化的营养素配制而成。对胃肠和胰腺的刺激小，低渣、高营养效能、显著的减少粪便体积供给途径•1、口服口服肠内营养可随病人的喜爱，选择冷饮、热饮或加调味剂。•2、管饲喂养途径有：（1）鼻胃（肠）管；（2）螺旋形鼻肠管；（3）经皮内窥镜引导下胃造口管；（4）经皮内窥镜引导下空肠造口管；（5）空肠造口管，如穿刺针引导建立小肠粘膜下隧道的空场造口管。营养液调配及使用•1、调配营养液应按照医嘱的要求，严格按调配程序进行。•2、使用温水（40度左右）将要素粉剂调成糊状，和匀后加温水稀释至所需要量。必要时用纱布过滤后再使用。•3、调配营养液的各种容器均应情节，煮沸消毒后使用，配好的制剂在容器中悬挂不应超过4-6小时，并在24小时内用完，每日调配当日量，可暂时存放在4℃冰箱中冷藏。常用的营养制剂•粉剂：如维沃、百普力、百普素（适用于轻度或中度消化功能障碍的病人）•乳剂：如能全力、瑞素、瑞代、瑞能（适用于消化道功能完整的病人）心理护理•心理护理一直贯穿整个营养治疗的始终。•肠内营养病人由于肠内营养方式和途径的改变，容易从心理上产生悲观、焦虑和失落感。心理护理•对清醒的病人应耐心与之交流，告知行肠内营养的重要性及方法，使其有一定的心理准备和适应时间，产生信任感和安全感，从而积极主动的配合治疗及护理。•向病人讲明采用的置管途径、应用的营养膳食种类、灌注方法及可能出现的相关问题或并发症，回答和详细解释病人提出的有关问题。心理护理•注意：向病人讲解时应讲究“度”，过多的讲解副作用，会对病人产生一定的心理暗示，反而会增加病人的心理负担，产生不耐受。•向病人介绍肠内营养的优点及对治疗原发病的益处，必要时介绍治疗成功的典型病例，以增强病人的信心。心理护理•在应用过程中要经常与患者交谈，了解其感受和心态，及时处理出现的问题，增加病人的安全感。•对长期应用者，可向其介绍具体应用方法，使病人能掌握一定的应用技术，以便参与到实施过程中。造瘘管的护理•患者术后返病室，以腹带包扎伤口，将造瘘管包扎于腹带内或用胶布固定于腹带上，从而防止造瘘管的脱落。•营养管的护理对于安全有效地完成肠内营养的治疗甚为重要。主要目的在于预防和及时发现导管性并发症，预防营养管的移位、脱出和保持导管通畅。具体护理要点•妥善固定导管，注意观察导管穿出皮肤处的标记变化。换药时注意缝线有无松动，皮肤有无感染渗液等情况。•应定时冲洗管道，以预防管道堵塞，并可额外补充液体，每次通常用至少25-50毫升生理盐水或无菌水冲洗。冲洗时间为输注前、换瓶时、给药时、输注结束，如连续输注可6-8小时冲洗一次。具体护理要点•喂养管堵塞时，应先查明原因，排除导管本身的因素后，用注射器实行向外（而不是向内）负压抽取内容物。不要用导丝插入导管内疏通官腔，以免引起喂养管破裂。•小窍门：喂养管堵塞时可用碳酸型饮料冲洗管道输注的护理•输注导管和营养液容器应每日更换一次。•速率可采用重力滴注（间歇或连续）或用胃肠泵连续滴注，持续16--24小时。开始是滴注速度应较慢，为20-50毫升/小时，6小时后，检查病人耐受性（胃潴留量等），若患者无不适，每12-24小时增加25ml，最大速度为100-125毫升/小时。•输注时应观察病人有无腹痛、恶心、呕吐、腹胀等症状，如病人不能耐受，应及时减慢输注速度或暂停输注。输注的护理•输入体内的营养液温度应保持在37度左右，过凉易引起胃肠道并发症。对此可采用两种方法保持营养液的温度，一种是采用电热加温器，另一种简易的方法是将输注管以保温水瓶中加温。•胃内输注时，病人应取头高30-45度或半坐卧位，以减少误吸发生率。口腔护理•管饲时由于缺乏食物对口腔腺体的刺激而使唾液分泌减少，所以可以让病人咀嚼无糖口香糖或无糖酸味糖果。•为了防止牙齿黏附，齿龈和粘膜的感染，应定期刷牙，或用水或0.5%过氧化氢漱口。对昏迷病人，应用生理盐水擦拭口腔，并检查口腔粘膜是否有破损，防止发生口腔粘膜炎、口炎性腹泻或感染。常见并发症及处理原则•胃肠道并发症：腹泻和腹胀、便秘、胃滁留/恶心呕吐•机械性并发症：导管堵塞或位置改变•代械性并发症：水电酸碱失衡、血糖紊乱、维生素与微量元素缺乏1.纤维摄入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高渗配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.冷的配方腹泻腹胀肠蠕动亢进胃肠道并发症-腹泻与管饲喂养有关原因1.应用含纤维配方2.灌注速度由低到高3.卫生规范的操作4.尽可能用等渗配方5.应用水解程度更高的配方6.应用不含乳糖的配方7.应用低脂配方8.将配方稍加温胃肠道并发症-腹泻的处理1.纤维摄入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高渗配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.冷的配方腹泻腹胀肠蠕动亢进胃肠道并发症-腹泻与管饲喂养无关原因1.同时进行的药物治疗,如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱,假膜性肠炎等2.低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等1.停用可能会引起腹泻的药物2.应从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，滴速由低到高。必要时可输注人白蛋白。3.必要时补充胰酶。改用要素配方；加用肠外营养直至充分耐受肠内营养1.同时进行的药物治疗,如抗菌素滥用引起的肠道菌群紊乱,假膜性肠炎等2.低蛋白血症(血浆清蛋白低于30g/L),引起肠粘膜萎缩。3.胃肠道功能障碍或其它疾病,如短肠综合征,胰腺炎等胃肠道并发症-腹泻的处理恶心呕吐胃肠道并发症-恶心呕吐原因1.胃滁留2.快速灌注高渗配方3.配方脂肪成分过高4.不耐受乳糖1.胃滁留2.快速灌注高渗配方3.配方脂肪成分过高4.不耐受乳糖1.尽量使用等渗配方2.床头抬高3.灌注速度由低到高4.加用胃动力药恶心呕吐的处理原因1.冲洗不够2.肠内营养液比较粘稠3.经常给予不适当的药物如：药品未研碎喂养管堵塞机械并发症-喂养管堵塞喂养管堵塞处理原则1.冲洗不够2.肠内营养液粘稠3.经常给予不适当的药物1.每次输注后或每输注6-8h用20-50ml生理盐水冲洗2.使用胃肠营养泵持续匀速输注3.尽可能应用液体药物，经管给药时药物要研碎，且前后均要用30ml水冲洗以防堵管,给药时应暂停肠内营养。配方溶液及输液器械污染感染性并发症-污染1.营养液温度过高2.营养液在室温中时间过长细菌繁殖3.输液器械不清洁原因1.定时更换容器和管道2.每次喂养后将容器和管道冲洗干净3.必需在用完现存配方并冲洗管道后才能加入新配方4.任何储存的配方必需加盖5.常规检查冰箱内温度，打开的配方在冰箱内储存不能超过24小时6.配方液悬挂时间8小时1.营养液温度过高2.营养液在室温中时间过长细菌繁殖3.输液器械不清洁器械污染的处理原则代谢性并发症糖代谢异常糖尿病病人，应激状态下糖耐量下降等。降低肠内营养的滴注速度或适当加用胰岛素加以控制停用肠内营养，静脉或皮下注射胰岛素，待血糖稳定后再行肠内营养肠外营养的护理•肠外营养（PN）是指从静脉供应病人所需要的全部营养要素，包括丰富的热量、必须氨基酸和非必须氨基酸、维生素、电解质及微量元素，使病人在不进食的状况下仍可以维持良好的营养状况，体重增加，创伤愈合、幼儿可以继续生长和发育。营养物质•1、供应能量的物质，主要为碳水化合物和脂肪。•2、蛋白质，它是构成身体的主要成分，是生命的物质基础。•3、身体各部分中的各种元素：如各种电解质、微量元素等。肠外营养的方法•1、氨基酸-葡萄糖-脂肪系统为目前肠外营养的常用方法。•2、其输注分三种途径：•（1）经外周静脉肠外营养(PPN)•（2）经中心静脉的场外营养(CPN)•（3）经外周至中心静脉的肠外营养(PICC)适应症•肠外营养支持的基本适应症是胃肠道功能障碍或衰竭的病人。具体包括：•1、胃肠道梗阻：贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻等。•2、胃肠道皮肤瘘以及短肠综合：吸收面积不足。•3、肠道广泛炎症性疾病。•4、高代谢状态。•5、放疗和大剂量化疗。•6、蛋白质能量营养不良合并脏器功能衰竭、严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者。禁忌症•无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者。•心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者。•病人的胃肠道功能正常或可适应肠内营养者。•病人一般情况好、只需短期肠外营养、预计需要的时间少于5天者。•原发病需立即进行急诊手术者。•预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。营养液的配制及使用•1、严格遵守无菌操作和配伍禁忌的要求。①安达美中含有多种微量元素,不得与维生素C、磷酸氢钾相混合;②水乐维他、维他利匹特不得与安达美直接混合;③钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液中稀释，以免发生磷酸钙沉淀。•2、加入液体总量应大于1500ml，混合液中葡萄糖的最终浓度为0~23%有利于混合液的稳定。营养液的配制及使用•3、专人配置、现配现用。国产PVC输液袋应24小时内输完，最多不超过48小时。EVA输液袋可保存在4oC的冰箱内。•4、肉眼检查袋内无沉淀产生,然后才能加入脂肪乳剂,并且要边加边摇动使其充分混合,以预防微粒的产生。其他药物如抗菌素等不要加入混合液中。•5、配好的输液袋上应注明配方组成、床号、姓名及配制时间。心理护理•中心静脉穿刺前患者往往处于非常强烈注意状态下,易发生呼吸暂时停止的情况,即所谓“屏息”现象,同时心脏跳动加速,牙关紧闭,紧握拳头，皮肤、肌肉收缩变硬,进针滞涩,在这种情下作静脉穿刺往往容易失败，所以穿刺前应给病人作好解释工作。心理护理•由于TPN连续输注时间长,病人思想顾虑多,情绪不稳定,因此要向病人解释营养支持治疗的重要性,妥善解答病人提出的问题,消除病人的顾虑和恐惧,以取得良好的配合。•在输注期间，定时巡视病人，将患者必需的物品放在手可触及的地方，并了解患者的需求，及时予以满足。感染的预防•（1）穿刺前认真消毒,严格无菌操作,穿刺处以无菌敷料覆盖,目前我院已用透明敷料贴取代无菌纱布,其优点在于便于观察,及时发现穿刺处有无红肿、出血及导管破损、断裂,同时减少了因胶布过敏而致皮损。•（2）每周更换两次穿刺处的敷料,并严格无菌操作。•（3）经常观察、巡视,严防接头脱落、空气输入,妥善固定输液管道。感染的预防•（4）操作中做到“五禁”:禁