支气管镜诊疗相关大咯血的预防与救治

支气管镜诊疗操作相关大出血的预防和救治上海交大附属第一人民医院李强2015-11-1，温州教训一患者,男性,58岁,“因左下肺脓肿”住院，为清除左下肺脓腔内分泌物而行支气管镜检查。患者,男性,58岁,“因左下肺脓肿”住院，为清除左下肺脓腔内分泌物而行支气管镜检查。退镜时检查右侧支气管时，发现右中叶支气管开口处有一息肉样性生物，见下图：活检后即刻大出血导致病人窒息死亡。活检后即刻出现大出血，支气管镜吸引血液，但很快视野消失。医生将支气管镜退出后清理镜面，当再想将镜子插入时已经找不到声门了，再请麻醉科医生赶到现场，成功进行气管插管后，心肺复苏5小时后无效，宣布病人死亡。我很无辜！操作者整个团队。一、概述我国呼吸内镜诊疗技术快速发展。支气管镜诊疗操作相关大出血的发生率随之增多，并成为操作致死的主因。国际上关于其预防和救治缺乏规范化的指南或方案可供借鉴。定义由支气管镜诊断和治疗性操作所引起的下呼吸道单次出血量≧100ml的急性大量出血，即称为“支气管镜诊疗操作相关大出血”，为支气管镜诊疗操作最为严重的并发症。发生突然，可迅速造成气道阻塞，重者可致患者窒息，常因救治不力或不及时而导致患者死亡，危害极大。根据一项针对我国33家大型综合性医院呼吸内镜中心，自2001年至2013年的回顾性调查结果显示：基于498053例次接受可弯曲支气管镜诊疗的患者中，共发生支气管镜诊疗操作相关大出血的患者：194例次，其发生率为39.0/10万；其中，死亡人数为：21例，该并发症所致的死亡率为：4.2/10万；然而，针对这一并发症的病死率则高达10.8%（21/194）。病因原发病病因恶性肿瘤：74例结核病：34例慢性炎症：23例肉芽肿性疾病：17例曲霉菌病：6例良性肿瘤：5例血管畸形：4例间质性肺炎：4例气管内血栓形成：3例其它：24例操作方法常规活检：90例经支气管肺活检：19例热烧灼治疗：19例支气管肺泡灌洗：19例刷检：15例冷冻疗法：7例支气管支架植入或取出术：6例镜体触碰：5例球囊扩张：4例血栓清理：3例其它：8例二、术前风险评估所有患者均需在术前对发生潜在大出血的风险进行评估详询病史全面体检心、肺功能测定外周血PLT计数、PT、APTT胸部影像学服用抗凝剂患者检查前至少停药3天，或以小剂量维生素K拮抗出血高危人群，如伴血液病、尿毒症、肝病等，即使不行镜下活检，也应常规监测PLT计数、PT、APTT器械准备供氧及吸引装置、心电监护仪开口器、喉镜、牙垫不同型号以及加长的气管插管、引导钢丝导丝、可进行腔内压迫止血的球囊除颤器及人工呼吸器可进行心肺复苏和患者搬运的检查床药物准备局部用药肾上腺素、去甲肾上腺素、凝血酶静脉用药垂体后叶素、蛇毒血凝酶、环甲氨酸、酚妥拉明辅助药品及常规抢救药品冰生理盐水、平衡水、5%GS、地塞米松注射剂大出血救治的器械和药品准备一、救治所需的相关器材40CM支气管封堵导管大出血救治的器械和药品准备时刻必备专人管理定期检查及时更新确保需要三、术中监护所有接受支气管镜检查者术中必须持续给氧，进行呼吸、脉搏、血氧饱和度监护，使SaO2维持在90%以上。对于合并心、肺功能不全的患者及给氧亦不能纠正的低氧血症患者，术中应行心电监护。预计术中出血风险高的患者，建议术前建立人工气道，可选方法包括气管插管、喉罩、硬质支气管镜等。四、支气管镜诊疗操作注意事项（一）判断病灶区域的血供及其与周围血管之间关系。（二）对血供丰富的病灶的活检。（三）恶性气道阻塞的腔内介入治疗。（四）支气管腔内高压球囊扩张治疗。（一）病灶与周围血管之间关系的判断胸部增强CT镜下观察：通常血供丰富的病灶，色泽多呈暗红色、质地多松脆、部分病灶可见有搏动感在遇到血供丰富病灶时，可先采用EBUS对病灶进行扫描，有助于进一步了解病灶区域的血供及其血管的分布。（二）对血供丰富的病灶的活检先采用细胞穿刺针对病灶先行针吸活检。若穿刺部位出血明显时，应避免进行常规活检或更换其他部位再取活检。有条件的单位，在进行活检或介入治疗前，可采用EBUS探测，以避开血管。（三）恶性气道阻塞的腔内介入治疗恶性气道阻塞行腔内介入治疗的常用方法有电刀、激光及冷冻等采用上述方法对病灶实施切除时，常会出现不同程度的出血若出血量较多，可以考虑改用气道内金属支架植入的方法将阻塞的部位撑开，以避免因进一步切除病灶时造成大出血的发生（四）支气管腔内高压球囊扩张治疗球囊直径和长度的选择对球囊加压扩张时，初始压力一般不宜超过3个大气压，此后方可逐步增加扩张的压力；恶性病变不宜进行腔内高压球囊扩张；每次扩张完毕后，先观察扩张区域有无明显出血，待确认后再将球囊撤出；若发现出血较多，可随即将球囊再度充水，对创面实施压迫止血5-10分钟；持续压迫后将球囊放气，创面仍有较多出血时，可再度将球囊充水压迫止血，并适当延长压迫时间（20-30分钟），同时做好外科手术干预的准备。压迫20分钟后，松掉球囊，观察出血停止，撤出球囊。清理气道后可见右下肺基底段支气管腔内有血栓形成。五、操作相关大出血的急救流程（一）迅速提高吸氧浓度，保证重要脏器氧供。（二）保持气道开放。（三）调整患者体位为患侧卧位。（四）紧急止血。（五）保守治疗无效者，酌情行BAE或外科手术。（二）保持气道开放第一时间建立人工气道。最迅速且简单的方法是在支气管镜引导下进行气管插管。所选气管导管最好是7.5号的加长气管导管。必要时可辅以人工通气，以保证组织的供氧。（三）调整患者体位至患侧卧位促进引流，有效防止肺内积血溢入健肺。利于已经进入健侧气道的血液排出体外。是制约抢救成功的重要环节。分为：局部止血和全身药物止血1、局部止血治疗（1）局部药物止血：减缓出血势头。冰生理盐水、1：20000肾上腺素生理盐水、凝血酶（2）机械压迫止血：凡士林纱条或浸有止血药物的棉球局部填塞压迫、球囊压迫止血（四）紧急止血：2、全身药物止血：（1）垂体后叶素（2）促凝剂（3）其它：如酚妥拉明等如果经上述方法处理后出血仍不能控制者，应该积极的准备行支气管动脉栓塞或外科手术治疗。支气管动脉栓塞术（BAE,bronchialarteryembolization）对于支气管循环系统来源的大出血，被认为是最有效的非手术治疗方法，即刻止血率高达73-98%。BAE的主要作用为止血，而非根治疾病。非支气管动脉系统出血采用BAE治疗往往无效。BAE对于支气管镜诊疗操作相关大出血的适应证：1、其它治疗方法无效或无法实施的大出血，可施行紧急BAE止血；2、反复间断咯血；3、对于需要外科手术的大出血，在情况允许的条件下，可先行BAE以暂时止血，为手术争取宝贵的准备时间，从而变急诊手术为择期手术，以降低手术风险。鉴于大出血时病情变化迅速且其可能导致的严重后果，必要时可以放宽BAE治疗的指征。加强人员的培训：定期组织呼吸内镜中心的所属人员进行支气管镜操作相关大出血的预防与救治的培训及路演，对于降低该并发症的发生和降低死亡率，将会起到非常好的效果。教训一患者,男性,58岁,“因左下肺脓肿”住院，为清除左下肺脓腔内分泌物而行支气管镜检查。患者,男性,58岁,“因左下肺脓肿”住院，为清除左下肺脓腔内分泌物而行支气管镜检查。退镜时检查右侧支气管时，发现右中叶支气管开口处有一息肉样性生物，见下图：活检后即刻大出血导致病人窒息死亡。活检后即刻出现大出血，支气管镜吸引血液，但很快视野消失。医生将支气管镜退出后清理镜面，当再想将镜子插入时已经找不到声门了，再请麻醉科医生赶到现场，成功进行气管插管后，心肺复苏5小时后无效，宣布病人死亡。我很无辜！操作者整个团队。事情处理完了以后，留给我们的教训和困惑：1、心肺复苏的失败主要是由于未能在第一时间建立起人工气道；2、此类患者是否会存在一种特殊的血管畸形？Dieulafoy’sdiseasofthebronchi1898年法国的外科医生---dieulafoy发现在胃部粘膜下存在着一种血管变异。后来发现在胃之外的许多脏器都存在这类血管变异,但发生在支气管系统的报道则很少。Dieulafoy’sdiseasofthebronchi患者,男性,48岁,“因反复间断性大咯血4年，再发入院”。既往一直诊断为“支扩”。在支气管粘膜下有一种血管畸形叫：Dieulafoy’sdiseasofthebronchi，大家在进行支气管粘膜活检或腔内介入治疗时要特别注意。患者胡清华，男性，73岁，已婚，汉族，江西籍。因“反复发热、咳嗽、咳痰4月”由门诊拟“右下阻塞性肺炎”于2006-12-1收入院。Case3患者于2006年7月，无明显诱因出现发热,最高达39.3℃,伴有咳嗽、咳痰，以白色粘痰为主，外院胸片示右下肺片状渗出性改变。在当地医院给予抗感染及对症治疗后症状好转，但复查胸片仍有右下肺片状渗出性改变。9月30日患者受凉后再次出现上述症状，于当地医院抗感染治疗，症状再次缓解，复查CT提示右肺下叶后基底段可见片状高密度影，较前有所吸收。11月6日于南昌大学第一附属医院行支气管镜检查，提示右下肺开口可见菜花样新生物，病理示慢性炎症，部分鳞状上皮轻度异型增生。支气管镜下所见支气管镜检查，术中气管镜经鼻插入顺利，声门闭合可，气管环存在，隆突锐，活动可，右下叶基底段开口被新生物大部阻塞，内有较多粘稠分泌物，新生物边缘距右中叶开口0.5cm，于该处活检，左右其余各叶段支气管未见明显异常。术后病理报告为：错构瘤。在采用电刀对肿瘤组织进行切除时，出现了大出血我们迅速给患者进行了气管插管，并不断地将气管内的积血吸出，但由于出血量太大，10分钟的时间，估计约有1000ml,血氧饱和度掉至40%，我们迅速给患者接上人工通气，但氧饱和度仍上不去。此时我再看病人时才发现患者仍处于平卧位。迅速将其体位调整至患侧卧位，并清理气道内的残余血块后，血氧饱和度逐步升至85~90%。给予静脉镇静后，生命体征逐渐平稳后转胸外科手术。术后病理证实为：错构瘤。这就告诉我们：良性肿瘤组织中同样会有大的血管，行腔内介入治疗时仍需要进行术前的细致评估。救治成功的要点或经验：1、在第一时间给病人建立了人工气道；2、给病人静脉推注垂体后叶素6个单位及立止血1个单位；3、患侧卧位；4、人工通气；5、咪唑安定5mg,静推。Case4在对右侧的中叶支气管进行活检时，出现了大出血。救治过程我们随即给患者1、实施了气管插管；2、随后将患者调整患侧卧位；3、并给予垂体后叶素6各单位以及立止血1个单位静推、同时给予凝血酶、冰肾上腺素生理盐水局部喷洒等，但出血仍不止；4、最后我们采用1.2CM直径的球囊压迫右中间段支气管，在出血得到控制后，转胸外科实施了右中下肺切除。我们为什么最后还是要对患者实施手术治疗？可不可以不做手术呢？Croccoetal.[7]reporteda71%mortalityrateinpatientswholost600mlofbloodin4h,amortalityrateof22%inpatientswith600mlwithin4–16h,andof5%inthosewith600mlofhemoptysiswithin16–48h.Whenconsideringpatientswholostmorethan600mlofbloodwithin16h,mortalityrateswereshowntoexceed75%inthosedeemedinoperable,78%inoperablepatientswhowerenotoperatedonbecauseofpatientrefusalordelayinmanagementascomparedto23%inthosewhounderwentsurgicalresection.CroccoJA,RooneyJJ,FankushenDS,etal:Massivehemoptysis.ArchInternMed1968;121:495–498.经过这几个病人的救治过程的经验和教训的总结：1、我们进一步完善了我们的抢救药品和器材；2、形