护理文书书写——体温单

护理文书（一）体温单1.楣栏用蓝黑、碳素墨水笔填写各项目。如有转床、转科，在原床或原科名称的右上角写清楚转床∕科的名称。2.住院日数栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。从入院第一天起依次填写。在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年，换页时续写。3.“手术后日数”栏为手术(分娩)后的日数，用红色墨水笔填写。手术(分娩)当日为术日；手术(分娩)后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，第三次手术以此类推，每次手术填满14日止。例如：1、（2）／2、1／3、2／4……12/14、13、14。4.“体温／脉搏”栏（1）在“40℃～42℃”之间用红色墨水笔在相应时间栏内纵向顶格填写入院、转入、分娩、出院、死亡时间。除手术、请假不写具体时间外，其余均按24小时制，时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写，转入时间由转入科室填写。（2）“体温”的记录将每次测得的体温，以蓝笔绘制。①口腔温度以●表示，腋下温度以×表示，直肠温度以○表示，相邻两次温度用蓝线相连。②高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，若降温后体温下降，以红“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连，下一次体温应与降温前的体温相连；体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示；若降温后体温不降反而上升，以蓝“○”表示，并用蓝色虚线与降温前的体温相连，下一次体温应与上升的体温相连。如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，或高热病人体温＞42℃，或新入患者体温＞40℃，受体温单记录空间的限制，需将体温变化记录在护理记录中，其前后已绘制于体温单的体温不相连。③体温不升时，在35℃线处画蓝叉“×”(或蓝点“●”、蓝圈“○”)并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“↓”，长度不超过两个小格。④体温若突然上升（≥1.5℃）或下降（≥2℃）与病情不符时应予复测，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“V”(Verified，核实)。⑤人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗），在35℃线处用蓝笔划一“↓”表示，长度不超过2小格，并与相邻的体温相连。同时，在体温单相应日期的空格内填写“人工冬眠”。⑥测体温时若因检查等情况患者不在，回来后要及时补测，并绘于体温单上，患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写请假单。如若患者拒绝测体温、擅自离院，需记录在护理记录单上，在“40℃～42℃”之间用红色墨水笔纵向填写“请假、外出、拒测”等字样。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前后体温不相连，即曲线在该时间格内间断。⑦新入院病人及手术后3天内连续测量体温3天，测满3次/日并正常后改为1次/日，或按医嘱、专科护理常规处理，如手术、病危（病重）、感染性疾病等患者。若体温在37.2℃～38.5℃之间者测量体温3次/日，体温＞38.5℃者测量体温4次/日，连续3天体温正常后改为1次/日。体温＞39℃的高热病人测量体温6次/日，直至体温持续正常3d后改为1次/日。手术病人术前日晚8am和术日晨8am要测量体温。5．“脉搏或心率”的记录将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内。①脉搏符号：以红点“●”表示，心率用红“○”表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连。②脉搏短绌时，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。③当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“○”。与肛温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外画红“○”表示。如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连。④使用心脏起博器的病人，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。6.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。7.“呼吸”栏（1）在“呼吸”栏相应时间格内填写测得的患者呼吸次数，用阿拉伯数字表示。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。第1次呼吸应当记录在上方。（2）应用机械通气的患者，记录时用“R”表示，在“呼吸”项的相应时间纵列内上下错开，不写次数。8.“大便次数”栏（1）新入院及住院患者记录大便次数应于当日下午4pm测量体温时询问，记录病人24小时内大便次数，以阿拉伯数字表示。（2）无大便记“0”；人工肛门以“☆”表示；大便失禁者以“※”表示；灌肠以“E”表示。例如：“3／E”表示灌肠后大便3次；“12／E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4／2E”表示灌肠2次后大便4次。中药保留灌肠后排便不用“E”表示。9.“血压”栏（1）填写实际测得的患者血压，以“mmHg”为单位，填写阿拉伯数字。（2）新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。手术前后应在相应栏内填写1次。一日内测量血压二次，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格。如医嘱要求血压测量日3次或以上，可记录在护理记录单上或单纯血压监测记录单上随病历归档。（3）如为下肢血压应当标注于“血压（mmHg）”栏目外侧方。10.“体重”栏“体重”记录患者实测体重，以“kg”为单位，填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，如患者为轮椅或平车推入病房，则记录“轮椅”或“平车”；常规每周测量一次并记录。病情危重或卧床不能测量者应在该项目栏内填写“卧床”字样，肢体缺如患者可写“免测”字样。11.皮试结果栏记录患者在院进行过敏试验药物的名称，皮试结果阴性则在药物名称后用“（-）”填写；皮试结果阳性则在药物名称后用“（+）”填写，并于体温单背面填写，“+”用红墨水笔填写；已知的过敏药物填只需填写于体温单背面。12.“特殊治疗”栏记录患者的特殊治疗，如胸腔闭式引流量、胃肠减压引流量、创腔引流量等。13.“总入量、总出量、引流量、尿量”记录（1）记录患者前一日24小时的总入量／出量/引流量/尿量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字在相应栏内。如不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1500/13；如满24小时则不需写时间。（2）总入量包括进食量、饮水量、鼻饲量、输液量和输血量等；总出量包括大便量（稀便）、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。（3）导尿以“C”表示，长期留置尿管以“C+”表示。长期留置尿管尿量记录：量/C+/时间（小时数），如：2800/C+/20。14.空格栏为机动栏,如记录痰量、引流量、腰围值等。15．页码按顺序逐页填写阿拉伯数字。16．体温单绘制要整洁，字迹清晰，无涂改。17.护理记录与体温单数字必须相符。