医疗文书书写(医学)

医疗文书的书写兰山区人民医院韩蔷病历的定义是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像资料、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。病历与病案《侵权责任法》对病历的规定共计3条5项内容-医疗过错举证对病历的要求（58条2,3项）-病历书写与保管（61条1款）-患者的病历和知情权（61条2款）-患者的病历隐私权（62条）2010年7月1日以后，病历将成为医患双方诉讼的焦点证据医疗中引起医疗纠纷常见原因1、病历涂改、刀刮、粘贴无法鉴定2、医生模仿签名3、病人请假期间仍书写病历4、手术名称左右写错，手术后不做病理5、病历记录不详细，时间观缺陷6、护理记录与医生病程记录内容不一致7、未按时完成病历（空项）8、未取得资质、未注册非法行医9、泄露患者隐私10、告知（输血）、沟通不到位11、病历丢失难举证（单页丢失，重要检查单丢失）12、检验报告结果无分析处理，失去早诊断早治疗的机会13、过度医疗……十四项医疗核心制度对病历的规定1、首诊负责制2、三级医师查房制3、疑难病例讨论制度4、术前病例讨论制度5、死亡病例讨论制度6、危重病人抢救制度7、会诊制度8、病历书写规范与管理制度9、手术分级管理制度10、医患沟通制度11、交接班记录病历的价值1、医疗方面2、教学方面3、科研方面4、医院管理方面5、在法律证据方面6、医疗保险方面病历书写意义1、是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径2、是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一病历的分类病历的分类1、按种类：门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历2、按时间：运行病历和出院病历病历的组成一、门（急）诊病历的组成1、病历首页（手册封面）2、病历记录3、化验单4、医学影像检查资料二、住院病历的组成1、住院病历首页2、入院记录3、病程记录4、知情同意书5、医嘱单6、体温单7、辅助检查报告单病历书写原则及基本要求一、原则:客观、真实、准确、及时、完整、规范二、基本要求1、按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写2、文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确3、使用中文和医学术语通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文病历书写时限在规定时间内完成（包括上级医师修改）门急诊病历：患者就诊时及时完成抢救急危患者：抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。首次病程记录：8小时危重至少一天病重至少2天日常病程记录病情稳定的3天入院记录、出院记录（死亡记录）、24小时入出院记录、手术记录、转科记录、交接班记录、辅助检查资料等检查结果：24小时上级医师首次查房记录：48小时会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天死亡病例讨论记录：一周内阶段小结：每个月病历书写基本要求4、语句中的数字一律用阿拉伯数字，时间采取24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时急诊病历、危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至秒记录方式：两种:2011-05-12,14:00或2011.05.12.14:00取消am、pm记录方式病历书写基本要求5、用笔：病历书写：蓝黑墨水、碳素墨水；需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔取消医嘱：红墨水笔标“取消”并签名过敏药物、上级医师修改补充病历及签名不要求用红色笔书写门（急）诊病历：蓝黑墨水、碳素墨水;不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔病历书写基本要求6、修改：1）均用双平行线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名2）重要字不得修改，如“左、右、良、恶”等3）不得涂、刮、粘等4）本人：用同色笔－－蓝黑墨水5）上级医师签名：不用红笔病历书写基本要求7、病历应按规定由相应医务人员签名。1、试用期医务人员、实习医生书写的病历应由经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。2、进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。病程记录内容超过半行的，医生签名在第二行，不超过半行的，签名在同一行。病历书写基本要求8、病历中各种记录单眉栏填写齐全，标注页码，排列正确。每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2……页，病程记录第1、2……页等。9、各种辅助检查报告单要按规定填写，不得空项，检查结果24小时归入病历。病历书写基本要求9、知情同意书应当由患者本人签署不具备完全民事行为能力人，由其法定代理人签字因病无法签字时，应当由其授权的人员签字抢救生命时，法定代理人或被授权人无法及时签字情况下，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字病历书写基本要求10、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。打印病历内容及要求1、打印病历是应指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如word文档、WPS文档等）。2、打印病历应当按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。3、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。4、打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。病历书写规范与既往不同之处病历书写基本要求方面的不同1、原则中增加了“规范”2、用笔规定门（急诊）病历不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔3、病历中日期和时间的使用病历格式和内容方面的不同一、“住院志”更名为“入院记录”“住院病历”（大病历）更名为“入院病历”“手术护理记录”更名为“手术清点记录”二、新增了“有创诊疗操作记录”、“麻醉术前访视记录”、“手术安全核查记录”、“麻醉术后访视记录”、“输血治疗知情同意书”、“病危（重）通知书”等病历内容。三、明确了急诊患者留院观察期间需书写急诊留观记录。急诊留观记录可记录在门（急）诊病历上，也可建立留观病历。病历格式和内容方面的不同四、扩大了病程记录的范围。病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、手术首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。五、入院记录与以往不同之处格式：１、住址改为出生地2、男性病人增加了婚育史（从个人史中分出）3、入院记录中的辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，每项标注日期。在其他医疗机构所做检查，除写明该机构名称外，还需写明检查编号，单位及编号加括号。县级以上医院实行辅助检查结果互认。不再标注检查日期、项目、结果。顺序为日期、项目、结果，外单位加机构名称及编号3、初步诊断后跟诊断，不挫行。4、对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。入院记录上不要求有“修正诊断”、“补充诊断”、“最后诊断”等。首次病程记录与以往不同之处一、格式：1、时间顶头2、数字不加括弧3、初步诊断后紧跟诊断，每个诊断占一行4、诊断依据另起行开始写，数字和”诊“字对齐。5、诊疗计划另起行开始写，数字和”诊“字对齐。二、内容：1、细化了首次病程记录中病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划的内容。2、增加了“拟诊讨论”名词。3、拟诊明确者可以不写鉴别诊断。三、缩短了日常病程记录书写间隔时间，对病情稳定的患者，至少3天记录一次。四、明确了会诊及会诊记录完成的时间。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。外院医师会诊者需注明会诊医师所在的医疗机构名称。五、所有的病例讨论记录（疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录）需有记录者和主持人双方签名。六、术前小结中增加了术前手术者查看患者的相关情况记录。七、手术记录中增加了手术指导者栏目；明确要求手术者只能有一人；手术同意书、手术记录必须有手术者签名（包括外请专家手术时）。一台手术需由多个科室、多名手术者完成的，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。八、取消了一般患者护理记录，只对病情（病危）患者书写“病重（病危）患者护理记录”知情同意书与以往不同之处1、规定了签署书面知情同意书的医疗活动范围和告知内容。即在实施手术前、麻醉前、输血（血液制品）前、特殊检查（特殊治疗）前及患者病危（病重）时，医务人员应当及时向患方说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并签署书面知情同意书。2、明确了知情同意书上医方、患方的签名资格和顺序。患方不仅签名，而且需签署意见。手术同意书由经治医师和手术者签名。3、增加并明确规定了“输血（血液制品）治疗知情同意书”、“病危（重）通知书”的具体内容。（110-112页）规范了产科病历的书写格式和内容1、对经阴道分娩：需有入院记录、产前观察表（产妇有、无情况均需添写）、产程记录、分娩记录、产后记录、出院记录、经阴道分娩同意书等。2、对于行剖宫产者①若为指征明确的剖宫产(包括社会因素、无并发症者)，不需书写术前讨论记录，其他按一般手术病历要求书写住院病历。②对有其他疾病或并发症等的剖宫产，按手术病历要求书写，需书写术前讨论记录。上述二种剖宫产的病历不用书写产程记录、分娩记录，有手术记录即可，但手术记录中必须包含产程记录中相关胎儿、胎盘情况的记录。③入院后先试产，后行剖宫产时：先按经阴道分娩者书写相关病历内容，确定行剖宫产后按①、②二种形式之一书写。3、对行引产者：按一般住院病历格式及内容书写。包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、引产观察记录、知情同意书、出院记录等。入院记录的内容及要求一、主诉1、主诉是患者就诊的主要症状(或体征）及持续时间。2、主诉应简明精炼，一般不超过20个字，应围绕第一诊断。3、主诉一般用症状学名词，特殊情况（如化疗）、医学影像检查、化验检查异常结果也可作为主诉。4、主诉症状多于一项时，应按先后顺序列出，一般不超过3个。例如“发热4天，皮疹1天”。在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”这种含糊不清的概念。急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。二、现病史1、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。包括发病情况、主要症状特点及病情发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗情况以及睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等2、书写现病史时应注意1）、现病史描述的内容要与主诉一致。2）、书写应注意层次清晰，尽可能反应疾病的发展和演变情况。3）、凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。4）对患者提供的药名、诊断和手术名称须加引号“”5）发病来一般情况只包括精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重三、既往史1、内容包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物过敏及药物过敏史2、书写既往史时应注意1）、与本次疾病无紧密关系，且不需要治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。2）、对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号“”.3）、手术外伤史应写明因何种疾病做何手术、手术日期、手术结果，外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。4）、食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等。四、个人史、月经婚育史、家族史前面四部分实际上就是病史采集。例如：患者男性，40岁，反复上腹部疼痛10年，黑便1天。主诉：反复上腹部疼痛10年，黑便1天。现病史：（1）根据主诉及相关鉴别询问A、发病诱因：是否有饮酒、饱餐、饥饿或受凉等B、腹痛的部位、性质（胀痛、刺痛、刀割样）、程度，与进食有无关系，疼痛有无放射C、发病时的体位D、大便的颜色、性状、次数及量E、伴随症状：是否有腹胀、反酸、烧心