××××医院医疗文书质量评价表

哈尔滨仁术中医医院医疗文书质量评价表科室：病案号：患者姓名：性别：床号：○主（副主）任医师：○主治医师：住院医师：病历评价者签名：评价日期：2018年月日项目分值与检查要求检查扣分内容扣分及理由病案首页及病历书写、管理基本原则10分逐项填写首页内容，不空项、漏项一处未填扣0.5分凡“□”符号栏目填写相应数字代码；无相应内容可填写的填“-”。其他栏目填写内容应当完整、规范，符合相应标准。一处填写不符合要求扣0.5分首页内容或数据准确，与病历内容保持一致。一处填写不一致扣1分严禁涂改、伪造病历记录有涂改或伪造行为的单项否决。病历修改应在错处划双画线，保持原记录清晰可辨，注明修改日期及修改人签名修改不规范（一页修改应不超过三处，并不超过20个字符）一处扣1分。各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或代替他人签名记录缺医师的亲笔签名或非本人签名的扣2分。病历各种记录单眉栏填写齐全，患者一般信息记录准确无误。各种申请单相关内容（病史、体检、辅检、诊断及检查目的、部位等）填写准确、完整。各种医疗文书、申请单等内容填写不完整或信息记录有误，一处扣0.5分。医疗记录与护理记录内容相一致医疗记录与护理记录内容不一致的每项（次）扣1分。病历内容应客观准确不得互相矛盾；医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致；病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致。病历记录内容不一致或互相矛盾的，一处扣1分。上级医务人员审查修改下级医务人员书写的医疗文书；科室质控人员依据《病历质量控制方案》进行质控。无上级医务人员审查修改或质控人员质控的扣2分。电子病历符合规范计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误的单项否决。运行病历按照《病历书写基本规范》规定的内容录入并及时打印；出院病历应在3天内归档，特殊病历（死亡病历、典型教学病历）归档时间不得超过1周，并及时报病案室登记备案。运行病历打印不及时的，一次（处）扣0.5分（入院记录等重要文书书写录入超过规定时限按单项否决处理）；出院（死亡）病历未按时归档的，一次（份）扣5分。项目分值与检查要求检查扣分内容扣分及理由入院记录20分入院记录（再次或多次入院记录、24小时内入院死亡记录、24小时内入出院记录）应在相应的24小时内完。无入院记录，或未在规定时限完成，或由非执业医师书写的单项否决。主诉简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断；其“主要症状（体征）及持续时间”原则上不用诊断名称代替。主诉不准确扣1分。现病史:是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、精神状态、睡眠和食欲、大小便、体重体力等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。起病时间描述不准确或未记录有无诱因；以及主要症状、体征的部位、时间、性质、程度、特点及其发展演变过程、伴随病情（症状）描述不清，每项扣1分。缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征、发病后诊疗经过及结果或者叙述不清的，每项扣1分。缺一般情况描述或描述不完整扣0.5分。既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史；手术、外伤史，重要传染病史，输血史；药物、食物过敏史；个人史（婚育史：婚姻、月经、生育史）；家族史记录完整。遗漏一处（尤其与鉴别诊断相关的）扣0.5分。重要情况叙述不全不清或药物过敏史与首页不一致的，扣1分。体格检查、辅助检查项目、初步诊断、记录医师及审核医师签名等记录齐全，填写完整、正确；尤其与现病史及本次疾病相关的查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分；专科情况根据专科需要记录专科特殊情况。遗漏一处扣0.5分。与本次疾病相关的重要情况未描述或描述不清扣1分。病程记录30分首次病程记录（8小时内）、上级医师首次查房记录（48小时）、有创检查（治疗）操作记录（24小时）、抢救记录（6小时）、手术记录（24小时）、麻醉记录（即刻）、出院[死亡]记录（24小时）等在规定时限内完成。按规定书写日常病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）无相应记录或未规定时限内完成的单项否决。日常病程记录不符合规定时限的，每次扣2分。按规定书写上级医师查房记录（主治未规定时限书写的，每次扣医师每周至少二次，科主任或副主任以上医师医师每周至少一次）。2分。病程记录30分入院记录20分项目分值与检查要求检查扣分内容扣分及理由病程记录30分各级医师查房记录符合《三级医师查房制度》规定的查房内容。首程病例特点照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼；或诊疗计划不具体；无患者病情评估的，每次（处）扣1分。上级医师查房记录不符合相应技术职务的查房内容，无分析讨论或分析讨论不够，或与首程内容雷同的，每次（处）扣1分。经治医师查房记录内容完整、项目齐全。包括：患者生活及心理状态，病情演变（如新症状、体征、并发症等，辅助检查结果及其临床意义，各种诊断、治疗性操作记录，手术记录，治疗情况，目前病情分析，诊断的确定或修改、补充，及今后的诊疗意见及计划（尤其是上级医师、科主任的意见），特殊病情变化，反映各项医疗核心制度的落实情况，法定传染病的疫情报告，最后一次病程记录内容完整等等。上级医师查房记录不符合相应技术职务的查房内容，无分析讨论或分析讨论不够，或与首程内容雷同的，每次（处）扣1分。患者病情变化、危急值截获或异常的检查结果无分析、判断、处理的记录的；病重病危、重要诊疗措施、治疗方式更改未进行说明的；进行有创诊疗操作、输血等特殊诊疗或使用贵重药物、大型检查等记录缺失的；高风险诊疗操作、新技术、大型手术无报告审批的，抗菌药物不合理使用的，或重大核心制度不落实的，每处（次）扣2分。会诊记录、疑难病例讨论、抢救记录、交接班记录、转科记录、阶段小结等记录缺陷的，每处（次）扣1分。各类病程记录书写有其他欠缺的酌情扣0.5-2分。知情同意书20分《病历书写基本规范》规定的基本知情（告知）同意书齐全，内容规范完整，填写无缺项漏项等瑕疵。缺少一项扣3分。内容不符合规范或填写不完整酌情扣0.5-2分。手术、麻醉、输血及有创操作等各类知情同意记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等缺项或写错或不规范每项（处）扣0.5分。非患者、医师本人签名的，每处扣1分。使用自费项目，应用特殊药品、耗材使用自费项目，应用特殊药等应有患者或近亲属签署意见并签名品、耗材等无患者或近亲属签署意见并签名每次（处）扣1分。患者病危（重），应将病情告知患者近亲属并发出“病危（重）通知单”病危（重）通知书应发未发扣3分。选择或放弃抢救措施或重要诊疗措施的，应有患者或近亲属签署意见并签名的医疗文书知情同意书存在重要瑕疵的酌情扣0.5-2分；无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书的单项否决。非患者签名的文书，应签署授权委托书非患者签名无授权委托书扣3分。非授权委托人签署知情同意书扣3分。特检与化验5分六大常规(血、尿、大便常规，肝肾功能，心电图、X光胸片)缺一项扣1分特检理由充分：检查与处理的适宜性(适应证、检查时机、适宜的间隔、是否有针对性等)、医技科室检查项目(CT，MRI，彩超等)与诊治工作相关。检查项目(CT，MRI，彩超等)与诊治工作不相关一次扣1分项目分值与检查要求检查扣分内容扣分及理由医嘱3分医嘱：内容准确、清楚、规范，无涂改。差一项酌情扣0.5-1分“重整医嘱”在长期医嘱栏居中处用蓝笔书写，并在此四字下划单红线。需在新一页长期医嘱单上开“重整医嘱”的，在原长期医嘱单最后一个医嘱的下面用蓝笔从医生签名到日期划一斜线以示原医嘱作废（术后医嘱、转科医嘱同“重整医嘱”）。“重整医嘱”下面未划单红线扣0.5分；在新一页长期医嘱单上“重整医嘱”未在原长期医嘱单最后一个医嘱的下面划斜线的扣0.5分。围手术期记录12分术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施行手术名称和方式、拟施行麻醉方式、注意事项等。无术前小结扣2分，有缺项、漏项等每处0.5分。中等以上择期手术应有手术者参加的术前讨论记录，同时记录在《病重、病危、大手术、死亡讨论记录本》。术前讨论记录缺项、漏项等每处扣0.5分；中等以上（介入或3级以上）择期手术无术前讨论记录的单项否决。有手术前一天的病程记录和手术者术前查看患者的记录。无术前病程记录或手术者术前查看患者的扣2分。有麻醉医师术前查看、术后访视患者的记录。无手术前、术后麻醉医师查看患者的核对记录扣2分。手术安全核查记录由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、麻醉实施前、手术开始前和病人离开手术室前无手术安手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。全核查记录的，每项扣2分。手术安全核查记录有缺陷每处（项）扣0.5分。术后首次病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。缺术后首程的扣3分。缺项或写错或不规范每项扣0.5分。术后连续3天，每天应有至少一次病程记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录。术后连续3天无每天的病程记录，或术后3天内无手术者或上级医师查看患者记录的，每处（次）扣1分。扣分合计：实得总分：说明：1、《医疗文书质量评价表》适用于归档病历和运行病历质量评价。2、评价总分100分，得分95分（含95分）以上者为优秀病历；得分≥90分者为合格病历；得分小于90分、≥80分者为缺陷病历；低于80分为不合格病历。3、表中所列“单项否决”共计6项，每项扣分11分；违反一项者，定为乙级病历；违反两项及以上者定为丙级病历。4、每一项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项否决除外）。5、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的可说明理由直接扣分。