二季度护理质量检查总结

2012年二季度护理质量检查总结一、检查时间：2012年6月11日～25日二、检查人员：护理质量与安全管理委员会成员：丁慧芳、韩法章、王佐荣、巩叶辉、屈凤、杨淑梅、王日香、刘美凤、刘晓芳、葛冬梅、张婷、曲希莲、王金兰、李秀兰、魏秀桂等三、检查方式：对照标准，现场查看资料及执行情况，查看并询问患者，提问考核护士、护工等，了解护理质量情况。四、检查科室：全院31个临床护理单元、33个门诊医技科室（包括重症医学科、急诊科、血液透析室、手术室、消毒供应中心、新生儿病房、心导管室、介入室等重点科室）。五、检查内容：分级护理、病房管理、急救护理、消毒隔离、责任制整体护理服务、危重患者护理、护理文书、围手术期护理、患者查对、健康教育、护士长工作手册、住院患者满意度调查等。六、主要优点1、各病区能以病人为中心，结合专业特点，开展优质护理服务，为患者提供适宜的护理服务、健康指导和出院指导等。护士能认真观察病情，落实护理措施，及时发现病情变化。2、责任护士回答掌握患者情况较前规范；健康教育较一季度有较大的进步，健康教育覆盖率100%，合格率92.1%。优质护理服务目标与内涵知晓率较前提高，知晓率95.1%。能落实出院患者回访制度及保护患者隐私措施，能及时征求患者意见，改进工作。3、护士长、护士知晓紧急及弹性调配办法；护理人员分级技术档案管理规范；大部分病区专科疾病护理常规、并发症的观察要点、新修订制度成册，有培训、考核记录；已制定科室二次绩效考核分配方案。4、护士长能带领大家认真学习综合医院评审标准，积极整改与完善各项护理措施，加强危重患者护理管理，认真落实分级护理标准，做好基础护理和专科护理，执行护理文书书写规范，提高了“入院（转科）患者护理评估、跌倒/坠床风险评估、高危患者压疮风险评估”的评估率。危重护理记录单的书写质量有明显提高。5、治疗室、换药室等区域标识清楚，物品摆放规范；毒、麻、限、剧类药品、高危药品管理规范；急救药械、抢救车管理做到“四定”，功能完好，无过期，处于备用状态；6、严格执行临床“危急值”制度，检验时间、结果、报告人等各项目记录及时准确；“危急值”处理及时规范，并在“危重患者护理记录单”和“交接班报告”中有所体现。7、严格执行临床输血技术规范，输血环节查对制度执行与书写记录及时、规范、到位。8、严格执行消毒隔离制度及手卫生规范，洗手依从性、正确率提高；9、消防设备能做到定期检查登记，消防通道畅通；10、逆向查对、反向识别患者身份识别等查对制度执行到位；11、门诊护士能坚守工作岗位，责任心强，服务细心周到，就诊环境良好，急救药械、备用药、无菌物品管理较规范。12、加床患者床单位整洁，标识执行到位；加床室送、收及时，较第一季度服务质量有所提高。13、本季度检查共发放满意度调查表137分，2740项，项目满意度99.4%，平均得分97.4分。七、存在问题（一）护理服务质量管理小组1、部分病区包床到护不彻底，个别治疗护理集中完成。2、责任护士不能全部固定，更换频繁，影响患者满意度、护理质量。3、专科疾病护理常规、并发症的观察要点培训、考核记录少；护士掌握不全面。4、新修订制度培训考核记录少。5、部分护理单元因年轻护士较多，年龄资历等相仿，不能做到护士的能级对应。6、对患者存在的潜在性问题（如并发症、安全隐患等）指导不到位。7、只重视本专业疾病的宣教指导，对合并症重视程度不够，指导不到位。8、绩效考核待进一步细化完善，并让每一位护士知晓。9、部分病区护理部统一规范的资料不完善。10、护理质量与安全记录本记录不规范，个别护士长手册书写完成不及时。（二）危重患者护理质量管理小组1、基础护理（1）、患者床单位不符合要求：卧床病人没铺中单、橡胶单，患者使用自己的被褥、床单等，床单、被套、枕套等更换不及时等。（较普遍）（2）、基础护理措施落实不到位，存在由陪人做尿道口护理的现象。（脊柱外科）（3）、病人卧位不舒适：特别是危重患者的卧位问题没有足够重视。（普遍）（4）、鼻饲病人陪人喂饭：（较普遍）2、分级护理（1）、安全标识的使用不到位：特别是防跌倒、防坠床标识，（较普遍）（2）、压疮及跌倒评分与实际不符：（关节外科、皮肤科、眼科、感染一区、神经内科）（3）、分管护士对病人病情掌握欠全面和系统：（较普遍）（4）、心电监护医嘱执行不规范：护理记录不规范，有的只记录心率和氧饱和度，没有心电观察记录；（胸心外科、胃肠外科）(5)、深静脉穿刺部位的护理不到位。（烧伤科等）（6）、健康教育康复指导不到位：指导内容浅显，缺乏内涵及针对性。（普遍）（7）、引流瓶更换不符合要求：（肝胆外科）（8）、医嘱与病情不符：冠脉修补术后病情重，无危重医嘱。（胸心外科）（9）、治疗措施落实不到位：如雾化吸入由患者自行调节氧气进行（感染一区）3、护理文书（1）、入院评估单：对跌倒、压疮的评分单的要求掌握不好，评分与实际情况有一定差距。（2）、围手术患者护理评估记录:记录的情况相差较大。（3）、日夜交班报告危急值、阳性指标、安全措施等书写欠缺。（4）、各种转科单子存在问题多，多是在转入的科室发现转出科室的问题。（5）、住院病历排序乱。出院病历审核走过场。（6）、重点部位：需要按照评审细则对照自己单位逐条自查整改。（三）患者安全质量管理小组1、4项护理核心制度名称个别年轻护士回答不全面；2、六步洗手法步骤培训不到位，个别护士不清楚洗手液和速干手消毒液的使用区别；3、抢救仪器设备操作流程、性能完好及保管人标识不统一；4、血库同时发送多个单位的血袋时，临床科室不能保证到科后4小时内全部输完；5、进入治疗室人员要戴口罩、帽子；6、护理人员应知应会有关“不良事件”相关内容应共同掌握质量管理部统一下发的“医疗安全（不良）事件的相关内容”7、动态空气消毒机过滤网无法做到每三个月清洗一次。（四）门诊医技护理质量管理小组1、部分诊室及值班室环境卫生欠佳，物品摆放不规范（皮肤科门诊、口腔科门诊等）。2、科室相关制度不健全，学习培训力度不够；3、大部分科室高危药品标识未进行标识，管理不到位。4、多数科室应知应会内容掌握不全面，患者十大安全目标不知晓；5、个别科室治疗室没有装温湿度计（CT室）6、冰箱温度与登记记录不一致（变态反应科）；有温度计，但无记录（妇科门诊）；7、病人检查无隐私保护措施（产科检查室）；8、诊室围观病人多（产科门诊、神经内科门诊）；个别科室分诊护士工作任务较多，不能单独完成分诊工作，兼做其他治疗等工作，影响了分诊质量。（神经内科）9、外围小手术室、介入室、导管室存在布局、流程不合理，不符合医院感染管理要求。（五）根据护理质量持续改进管理方法，第二季度单项未达标者，从百分制中倒扣5分/项次的科室有：呼吸内科存在治疗巾一包过期、血液内科存在一次性引流袋过期、感染一区存在氧气瓶过期、急诊观察压舌板过期、耳鼻喉科舌钳灭菌有效期已过（夜查）、口腔科门诊氧气筒过期。（六）化验室有不合格血标本登记，未及时上报护理不良事件的科室有10个：胃肠外科、儿科一区、肿瘤一区、内分泌科、神经内科、肝胆外科、泌尿外科、传染一区、消化风湿科、急诊观察。需护士长加强血标本质量控制。八、原因分析及整改措施1、病区护士长护理质量标准掌握不够，质控不到位——各护士长深入组织学习《三级综合医院评审标准与细则》及《护理质量检查标准》等，掌握质控重点，充分发挥病区“质量安全管理小组”作用，加大检查、管理力度，保证护理质量持续改进；计划在7月第三周对护士长加强《三级综合医院评审标准与细则》及《护理质量检查标准》等内容的培训考核。2、部分制度执行不到位——加强护理制度的学习培训，人人掌握并执行，在工作中要严格执行各项核心制度、疾病护理常规和临床护理服务规范；护士长加大管理力度，加强日常督查，确保工作执行力。护理部制定7月份整改突击月计划，并下发各科室执行。护理部加强对核心制度的培训、考核。实行科护士分管片区全面护理质量督导制，科护士长制定督导计划，每周六上午上交督导计划完成情况。护理部主任陪同医院领导下临床科室督导、检查。3、护士业务能力不能满足医疗发展需求——加强护理人员在职培训、考核力度，提高护士专业理论水平、病情观察能力和预见性，工作中明确职责和责任，为患者提供病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等服务。计划在试点病区（呼吸内科、血液内科、肿瘤一区、脊柱外科、胃肠外科、神经外科、急诊观察、妇科、产科、神经内科）进一步改进排班模式，实施夜班12小时值班制；进一步细化责任制整体护理的职责；在试点病区将基础护理服务项目（危重病人、大手术病人）表单悬挂床尾并执行。4、培训不到位---加强护理人员新修订护理工作制度、流程、质量检查标准、专科疾病观察要点及并发症预防、护理等的培训学习，护士长根据培训计划，认真组织培训、考核，并规范执行。加强对专科疾病观察要点及并发症预防、护理的学习培训考核，熟练掌握并应用。护理部按照年计划强化考核前期布置的学习内容，并实施网上公示、排名。科护士长加大督导力度，督导培训考核的实施效果。5、对护理质量、安全管理目标不达标的项目，作为各护理质量管理小组专项质控和重点督查内容，各级管理人员要分析原因，制定改进措施，落实责任，限期整改、提高，努力达到标准要求。九、第一季度统一整改问题的落实情况1、出入量记录：科室已领取相应的计量器具（如注射器、量杯或筒）进行测量后记录具体量；2、对施行心电监护的患者，至少每小时记录监测情况一次----二季度检查中仍存在个别病区对心电监护医嘱执行不规范、护理记录不规范，有的只记录心率和氧饱和度，没有心电观察记录（胸心外科、胃肠外科）；需加强督导、落实。3、新入院“跌倒/坠床、压疮高危患者”，其评分情况应在护理交接班报告中有体现---第二季度检查中，入院评估单没有出现医护书写不符的情况；对跌倒、压疮的评分单的要求掌握不好，评分与实际情况有一定差距；交班报告体现高危评分，但无护理措施和效果评价。需护士长加强培训、落实，科护士长加强督导。4、输血患者：在交接班报告上应有规范的输血记录(危重患者--在病重（危）护理记录单上书写)；在输血申请单背面记录：血液送达科室时间、首袋血液输注时间；按输入顺序依次粘贴血袋条码（无条码时，手写血袋编号），并于条码(或编号)后签署核对人、执行人姓名（双签字）----第二季度检查中，大部分科室能够按照规定执行临床输血技术规范，输血环节查对制度执行与书写记录及时、规范、到位。存在部分科室输血记录不规范（感染一区、肾内科、血管介入、妇科、胃肠外科、胸心外科），部分科室有输血医嘱但护士未书写记录现象（肿瘤二区、肝胆外科）。存在医护输血执行时间不符情况，输血单执行人签名与医嘱执行人签名不同（肿瘤二区）。5、临时医嘱执行人签字及时间：应做到“谁执行，谁签字，逐项签署执行时间及姓名，按真实执行时间签署”。---第二季度检查中执行不到位，临时医嘱单、执行单的签字体现不出责任分工，需继续改进“责任到护”。6、冰箱保存药物列入交接检查范畴----第二季度检查中，已整改落实。7、过敏标识：①病历：用A4红纸、黑字(黑体加粗70号)打印过敏药物夹放病历首页②床位：统一制作过敏标识牌（未下发前仍用原来相关标识）③一览表：用红笔在该病人一览表标注过敏药物名称-----第二季度检查中，大部分科室已整改落实。存在个别病区（关节外科、肝胆外科）未整改落实。8、管道等各类标识：印刷厂已统一制作，护士长到供应站结合病区实际情况领取。9、病人转科护理交接单：病人送达转入科室后，“到科时间”由原科室护送护士填写；“接诊时间”由现科室护士填写----第二季度检查中，大部分科室已整改落实。10、护士长每天对重点患者进行评估及质控情况记录在“护理质量与安全持续改进记录本”上的相应栏内----第二季度检查中，大部分护士长记录规范；对于记录不规范的护士长手册，科护士长需加强督导、落实。11、护士长工作手册：“年护理管理目标、计划措施与实施”、“季度、年度护理工作总结”可用电子版打印粘帖，业务学习记录可另附课件，其余内容不可另行打印粘帖----已整改。12、新制定下发表单