严重急性呼吸综合征的影像鉴别诊断

严重急性呼吸综合征的影像鉴别诊断宜昌市中心人民医院放射科陆蓬在SARS爆发流行期间，早期发现病变对于早期隔离和治疗、防止疾病扩散十分重要。在SARS疫情基本控制的情况下，需要及时识别散发病例，影像诊断的重点转向鉴别诊断。二、SARS的鉴别诊断原则1.SARS与其他肺炎的鉴别：根据影像表现的特点，与临床结合2.SARS与非感染疾病的鉴别：强调临床表现的特点3.SARS与ARDS的鉴别：根据影像与临床过程的一致性（一）SARS与其他肺炎的鉴别在临床上与其他肺内感染有许多相似之处：1.症状：发烧、呼吸困难（80%）、咳嗽（57.3%）、头痛（50%），咳痰（29%）、咽痛（23.2%）。2.实验室检查：有些其他肺内炎症实验室检查的白细胞计数也可正常或减少，如病毒性肺炎、衣原体肺炎及部分细菌性肺炎患者（如年老体弱者）。3.部分SARS也无淋巴细胞计数减少表现，合并感染白细胞计数也可增高。因而在临床表现上SARS与其他肺炎有时鉴别困难4.虽然WBC总数增高，淋巴细胞正常，无低血氧症，但抗生素治疗无效。SARS常见的影像表现有助于SARS的诊断SARS少见的影像表现有助于除外SARS的诊断SARS常见影像表现小片状磨玻璃密度影像，类圆形两肺弥漫的磨玻璃病变弥漫性磨玻璃合并实变影像磨玻璃密度合并网状影（Crazy-paving，碎石路征）特定的动态变化（有助于与细菌性肺炎及其他非典型肺炎的区别）两肺弥漫的磨玻璃和实变影像圆形磨玻璃密度影像单发或多发病变早期发生率为20/28，在发展期为16/60。在其他肺炎此种表现虽可出现，如病毒性肺炎SARS少见的影像表现1.肺叶实变：单纯肺叶或肺段实变而不合并磨玻璃影在SARS非常少见，此为细菌性肺炎的特点。2.肺炎合并肺不张在SARS很少见。3.空洞在SARS的早期及发展期（发病1-14天以内）未见报道，但病程较长合并感染时可出现空洞。4.弥漫粟粒结节仅见个别报道。5.淋巴结肿大为少见征象。6.中等量以上胸水为少见征象。但少量胸膜反应可见到动态变化早期为小片状影像，病变初期发展期范围迅速扩大，呈单侧肺多发病变，或为两肺多发或弥漫影像。若病变在局限影像出现后很快吸收，未形成单侧或双侧肺内的多发弥漫影像，这与SARS的一般表现不符，应考虑为一般细菌性肺炎或其他非典型肺炎病程7天病程9天病程12天病程15天病程26天SARS与免疫损害患者肺炎的鉴别需要鉴别的疾病：卡氏肺囊虫肺炎（PCP）病毒性肺炎巨细胞病毒性肺炎单纯疱疹病毒肺炎影像表现相似，需与病史及临床结合卡氏肺囊虫肺炎多发生于爱滋病患者多见于CD4细胞计数200/mm2时X线胸片：双侧肺门周围或两肺对称的弥漫性网状及磨玻璃阴影。CT：广泛的磨玻璃密度影像，上肺野可出现囊状影像（10%-34%）巨细胞病毒肺炎多见于AIDS患者、器官移植术后患者，多见于CD4细胞计数100/mm2时X线胸片及CT：多发磨玻璃影像，多在中下肺野，可合并肺间质增厚。细菌性肺炎AIDS/HIV阳性患者。X线和CT：多发的、按肺叶及肺段分布的实变影像，也可表现为双肺弥漫性影像。病变的进展比一般肺炎快。SARS的T淋巴细胞亚群的研究表明：急性期T淋巴细胞下降，包括CD4细胞计数减少，有明显的机体细胞的免疫性损伤。尽管SARS的免疫性损伤是在急性期一过性的，但免疫功能损伤可能是其影像与一些机遇性肺炎类似的原因。三、与肺炎以外其他疾病的鉴别此组疾病具有类似SARS的影像表现，但不具备急性肺炎的临床表现，有助于除外诊断。急性非炎症性疾病急性肺水肿过敏性肺炎弥漫性肺出血非感染性急性间质性肺炎等DiffusepulmonaryhemorrhageHypersensitivitypneumonia慢性非炎性疾病肺泡蛋白沉着症慢性嗜酸性肺炎细支气管肺泡癌等Pulmonaryalveolarproteinosis肺癌（三）SARS与其他原因ARDS的鉴别ARDS可由感染、出血性及过敏等多种原因引起。ARDS最常见的影像表现为肺内弥漫性病变，临床上有进行性缺氧性呼吸困难。尸检证明ARDS是SARS死亡的原因之一，一般发生在病程的第2周以后，X线表现为两肺弥漫阴影，或发生白肺。因而ARDS需与SARS鉴别。鉴别诊断要点ARDS早期肺内改变轻微，胸片检查可正常，或仅有小片状阴影，但可引起PO2下降，并可出现呼吸急促等症状，随着疾病的进展，肺内阴影增多，缺氧进行性加重。SARS缺氧的临床表现一般是在肺内弥漫影像出现之后。使用激素之后肺内影像和临床表现可明显改善。总结SARS的鉴别诊断原则：影像学表现密切结合病史、临床和实验室检查。SARS与一般肺炎的鉴别：临床和影像特点。SARS与免疫机能损害肺炎的鉴别：病史。SARS与非炎性疾病的鉴别：炎症临床表现。影像的动态变化为鉴别困难的病例提供线索。