骨髓活检、免疫组化的具体运用及病例分享(王蓉)

骨髓活组织检查、免疫组化的具体运用及病例分享•南京医科大学第一附属医院•江苏省人民医院血液科•王蓉骨髓活检的适应症•1.全血细胞减少•2.不明原因的肝脾肿大•3.不明原因的发热•4.骨髓干抽或稀释•5.低增生性MDS或AL•6.淋巴瘤侵犯骨髓•7.再生障碍性贫血•8.骨髓转移性肿瘤病例一•男，23岁，因“发热伴头痛1月余，右侧肢体疼痛20天”入院。•每日仍有发热，体温波动于约37-39℃，无明显畏寒、寒战，无盗汗纳差、腹胀，伴大便次数较前减少，肛门未停止排气，活动上肢时偶有胸骨旁局限性疼痛，无明显腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无皮疹，无尿频、尿急、尿痛，睡眠一般，近2月体重减轻15斤。实验室检查•血常规提示：WBC1.12×109/L，LY92%，HB88g/L，PLT112×109/L。•生化：白蛋白37.1g/L，乳酸脱氢酶416U/L，γ-谷氨酰转肽酶62.9U/L。•ECT：全身多处骨代谢异常增高。骨髓涂片检查提示三系增生明显活跃，血小板散在少见。骨髓活检结果提示：骨髓腔中见大量肿瘤细胞。免疫组化结果CD3（-），CD20（-），CD38（-），CD138（+），MUM1（-），Ki-67（+），κ（+），λ（+），EMA（+++），CKpan（+++），Des（-），MyoD1（-），CD30（-），CD56（-），Syn（-），CgA（-），AFP（-），PLAP（-），CD117（-），P63（-），CD99（-），S100（-），CK7（-），CK20（-），TTF-1（-），结合HE切片，本例为骨髓转移性恶性肿瘤，倾向转移性癌。骨髓涂片再次复片阅片可见一处成堆出血的异常细胞，骨髓转移性肿瘤。成堆出现的有核红细胞结果•诊断骨髓转移性肿瘤病例二•女，60岁，因“全身肌肉关节疼痛8月余”入院（风湿科）。•患者8月余前无明显诱因下出现全身多部位疼痛，包括肢带肌及多关节疼痛，肩背及腰臀部疼痛明显，关节以双髋、双膝、双肩受累明显，伴头痛、双眼复视、耳鸣，伴面部麻木。•全身无皮疹，皮肤湿润；两侧颈部分别可触及肿大淋巴结一枚，约蚕豆大小，无触痛，质地韧，活动度可。实验室检查•血常规：白细胞17.44×109/L，中性粒细胞82.10%，红细胞计数1.95×109/L，血红蛋白57g/L，血小板计数65×109/L。•生化示：谷丙转氨酶41.7U/L谷草转氨酶59.4U/L乳酸脱氢酶1000U/L，γ-谷氨酰转肽酶154U/L，碱性磷酸酶495.8U/L，总胆红素22.3umol/L，间接胆红素15.9umol/L，白蛋白34.2g/L。骨髓涂片提示三系增生减低，阅片可见原幼细胞。骨髓活检提示骨髓中原幼细胞明显增多，灶性增生。免疫组化结果•CD3：散在小簇+，CD5：散在小簇+，CD20：+++，PAX5：++++，CD34：散在+，MPO：粒细胞+，TdT：-，BCL-6：-，CD10：-•结合HE切片，本例提示为B细胞淋巴瘤侵犯骨髓三月后复查骨髓涂片提示急性淋巴细胞白血病流式细胞结果•1.R1门原始细胞占68.0%,R2淋巴细胞占18.3%;•R1门表达：•HLA-DR:97.2%CD13:20%CD11b:阴性CD34:6.1%•CD117:阴性CD19:96.1%CD64:阴性CD33:52.2%•CD14:阴性CD15:65.1%CD56:阴性CD38:98.7%•CD22:43.4%CD20:64.9%CD10:66.9%CD3:阴性•CD7:阴性CD5:阴性CD8:阴性CD4:阴性•CD2:阴性TDT:33.7%cMPO:阴性cCD3:阴性•cCD79a:88.5%•结论：CD13+CD33+CD15+B-ALL,建议进一步检测t(9;22).染色体结果46,XX[20]分子生物学结果IGH、IGK重排检测阳性标本TCRβ、TCRγ重排检测阴性结果•诊断B-ALL病例三•男，70岁，因“腹痛半月余，加重伴皮肤巩膜黄染8天”入院。（消化科）•3月前，患者无明显诱因出现腹部隐痛，伴腹胀、厌食，偶有恶心，无呕吐，无发热，未予重视。1周后，患者饮酒1斤后，腹痛、腹胀、厌食等症状加重。•患者诉血便，共4次，每次量约50ml，色鲜红，不成形，诉便后腹痛轻微缓解，无呕吐、恶心、发热，发现皮肤、巩膜逐渐增黄。实验室检查•血常规：N0.77×109/L，PLT50×109/L。•生化：ALT321U/L，AST334U/L，LDH601U/L，ALB23.60g/L，TBIL82.70umol/L，DBIL72.10umol/L。•腹部增强CT：胆囊泥沙样结石，胆囊炎。前列腺肿大。脾大。全腹部增强CT•肝脏膈顶部不规则片状低密度影，考虑偏良性病变可能。炎性病变？脂肪肝；胆囊增大，结合MR，考虑胆囊炎。脾大；脾脏内侧缘团块样稍低密度影及脾门处低密度影，性质待定。腹腔干周围脂肪密度稍高，局限性腹脂炎可能。盆腔少许积液。CT引导下脾穿刺术•病理检查结果：（脾穿刺）极少量穿刺组织，见出血，极少量纤维结缔组织，和极少量肝组织。肝脏穿刺•病理示：（肝穿刺）条索样肝组织，可见3个汇管区，肝小叶结构存在，肝细胞轻度水肿变性，部分肝细胞脂肪变性，部分肝细胞内胆汁淤积，汇管区少量炎细胞浸润。PET-CT•腹部显影清晰，肝脏密度较低，CT值约37HU，肝脏顶部见一大小约3.3cm×2.8cm稍低密度影，CT值约30HU，放射性摄取增高，SUV最大值12.6；脾脏体积稍大，其内见2处放射性摄取增高灶，较大约5.3cm×4.4cm，密度稍低，CT值约35HU，SUV最大值12.2；右侧心包脂肪垫见一大小约1.3cm*0.7cm稍大淋巴结影，放射性摄取增高，SUV最大值5.8。第一次骨髓涂片（3.06）提示三系增生减低，骨髓稀释可能。第二次骨髓涂片（3.24）三系增生减低，异常细胞占2%，可见吞噬组织细胞。第三次骨髓涂片（3.30）骨髓提示大量吞噬组织细胞，三系增生活跃，形态大致正常。骨髓活检（3.24）提示异常细胞散在及小簇浸润，胞体偏大，形态不规则，胞浆量丰富，核不规则，核染色质较粗，部分可见核仁。阅片可见吞噬组织细胞。免疫组化•CD3：散在+，CD5：散在+，CD20：散在+，PAX5：散在+，CD2：+++，CD56：++，TIA1：+++。•结合HE切片，本例提示为NK细胞淋巴瘤侵犯骨髓可能性大。第二次骨髓活检（3.30）提示三系增生活跃，易见吞噬组织细胞，未见异形细胞。•流式细胞，染色体及分子生物学均未见异常•EB病毒DNA定量：1.36×104/ml。•结论：考虑侵袭性NK淋巴瘤？病例四女，52岁，上腹部疼痛7天，伴鼻出血1次患者因恶心呕吐，为胃内容物，次数频繁，排便排气，2天前出现鼻出血1次，鲜红色，量约20ml。体格检查：神志清，精神萎，发育正常，营养中等，查体合作，中度贫血貌，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，双侧颈部可触及肿大淋巴结，约1×1cm，质中，有触痛，余浅表淋巴结未及肿大。右侧季肋部疼痛。肝脾未及。实验室检查血常规示：WBC2.75×109/L；RBC2.04×1012/L；HB63g/L；血小板计数35×109/L。生化检查：肌酐336.7umol/L↑，尿酸1122umol/↑L，乳酸脱氢酶597U/L↑，总蛋白56.90g/L↓，白蛋白34.10g/L↓；血清免疫固定电泳：轻链L型；24h尿轻链总量：L轻链7.144g腹部B超：脂肪肝，右肾结石，左肾囊肿，胆胰脾输尿管未见明显异常；胸腹部CT：双侧胸膜多发淋巴结影，伴两侧胸腔积液，双侧肾上腺多发结节影，考虑转移瘤可能，支气管炎，两下肺慢性炎症，双侧肾盂结石；免疫球蛋白：免疫球蛋白M0.17g/L↓,免疫球蛋A0.25g/L↓,免疫球蛋白G5.13g/L↓；铁蛋白796.50ng/mL↑；骨髓涂片骨髓增生活跃阅片可见异常细胞10×10100×10100×10100×10100×10异常细胞：该细胞胞体偏大，胞浆量丰富，呈蓝色，有泡沫感；胞核大，大多不规则，异型性明显，可见多核。初步考虑那些疾病？1.淋巴瘤骨髓浸润？2.骨髓转移性肿瘤？3.急性白血病？4.多发性骨髓瘤？5.其他疾病？骨髓病理提示，结节样增生的幼稚细胞，细胞胞体偏大，胞浆量丰富；胞核大，大多不规则，异型性明显，约占有核细胞80%。免疫组化结果•组化：CD38：++，CD138：++，CD56：-，κ：-，λ：+，MUM1：+++，CD34：血管内皮+。•结合HE切片，本例考虑为多发性骨髓瘤。流式细胞异常浆细胞占33%（CD138+CD38+CD19-CD56-）染色体核型分析79,XX,-1,-1,-3,-4,-4,-5,+8,-9,-10,-13,-16,-16,-16,-16,+18,-21,-22,+mar1,+mar2[cp3]/46,XX[7]分子生物学检查该检测标本IGK重排检测阳性多发性骨髓瘤λ型DS分期III期B组ISS分期Ⅲ期结果70例MM患者不同检测方法肿瘤负荷的比较方法骨髓涂片流式细胞骨髓活检MM细胞比例26.29%±22.01%7.20%±10.92%59.50%±29.70%MM患者骨髓瘤细胞呈局灶性分布、骨髓粘滞度高以及骨髓穿刺抽取骨髓量较多导致标本稀释所致，因此判定肿瘤负荷以骨髓活检最为准确。初诊MM，联合骨髓活检病理、骨髓穿刺及涂片流式细胞仪检测检测是目前MM骨髓诊断的“金标准”。免疫组化•是免疫学与组织化学相结合的一个分支。•以特异性抗体（一抗）与组织中相应抗原反应后，加入酶标记的第二抗体，二抗与抗原-抗体复合物的一抗结合，形成抗原-抗体-酶复合物，用所标记酶的底物与酶反应生成有色产物，产物生成部位即为抗原存在部位。免疫组化的优点•对异常细胞进行定位及定性•对疾病急性诊断及鉴别诊断•回顾性诊断及分析免疫组化的应用•淋巴瘤的诊断，分型及鉴别诊断•髓系肿瘤由于细胞分化阶段不如淋系明显，所以髓系肿瘤主要依靠骨髓象及遗传学，仅作辅助诊断。结果的判定总结骨髓形态遗传学分子生物学骨髓病理免疫分型临床明确诊断淋巴增强因子-1（LEF1）LEF1是LEF1/TCF转录因子家族的成员之一LEF1是经典的Wnt信号通路下游的关键核内转录因子LEF1调节一系列与细胞周期和增殖相关的基因LEF1LEF1在结肠癌、乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌等多种实体肿瘤均呈高表达LEF1在机体造血细胞，尤其是前B细胞和T淋巴细胞的正常分化过程中发挥着重要的调控作用LEF1在多种血液恶性肿瘤中表达增高，在不同种类的恶性肿瘤中有着不完全相同的甚至完全相反的作用。骨髓免疫组化病种阳性病例数（例）总病例数（例）阳性比例（%）CLL687887.2FL22010.0MCL0170WM0200MZL050B-CLPD-U0501.LEF1蛋白在CLL、FL标本中存在表达，阳性率分别为87.2%、10.0%，在所有WM、MCLSMZL、B-CLPD-U中不表达。2.在CLL组和非CLL组（包括所有WM、MCL、FL、SMZL、B-CLPD-U等）比较存在显著差异（P=0.000）。3.LEF1蛋白的表达水平在WM、MCL、FL、SMZL、B-CLPD-U等表达较低，组间比较无统计学差异（P=0.481）。结果分析在78例CLL中共发现10例LEF1阴性患者慢淋免疫表型积分均≥4分经过FISH检测t(11;14)排除MCL10例LEF1阴性患者均为具有不典型免疫表型进一步分析免疫组化结果LEF1阴性CLL典型CLL（LEF1阳性）CD5表达CD20表达CD5中等CD5弱CD20弱CD20强CD148CD200CD200CD148LEF1阴性CLL典型CLL（LEF1阳性）CD200/CD1481CD200/CD1481小结LEF1的表达在CLL中显著升高，与B-CLPD组的表达存在显著差异，且以LEF1蛋白作为鉴别诊断CLL具有较高的特异度和敏感度（分别为97%，87%)，提示B-CLPD患者骨髓LEF1蛋白表达水平可作为CLL和其他B-CLPD鉴别。LEF1表达阴性的CLL具有独特的免疫表型。T