脑梗死病例

STEPS病例模板标题：缺血性脑卒中病例作者：杨晨医院：市一分院科室：神经内科【病例摘要】患者男性，77岁，因“左侧肢体无力伴口齿不清一天，加重五小时”入院，既往有高血压病史。入院查体：神志清，反应迟钝，口齿模糊，对答切题，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，咽壁反射减退，洼田饮水试验2级（可疑），左侧肢体肌张力减退，右侧肢体肌张力正常，左侧肢体肌力0O，右侧肢体肌力ⅤO，四肢腱反射（++），双侧Hoffmann征（-），双侧Babinski征（－）。Bp：140/80mmHg，NIHSS：12分。辅助检查：头颅MRI+DWI阅片：右侧基底节区新鲜梗塞灶。头MRA：右侧大脑中动脉M1段明显狭窄、闭塞，周围见少量侧支血管；右侧后交通动脉局部狭窄。右侧椎动脉上段多发狭窄。诊断：1、脑梗死（右侧基底节区）2、高血压病1级（极高危组）。治疗：抗血小板聚集（波立维）、调脂固斑（立普妥）、改善脑循环（长春西汀、杏丁）、改善脑代谢（醒脑静）、保护胃粘膜预防应激性溃疡（泮托拉唑）。【病人病史资料】性别：男年龄：77岁主诉：左侧肢体无力伴口齿不清一天，加重五小时现病史：入院前一天于行走中摔倒，后背着地，头部未着地，自觉左侧肢体无力，无法爬起，伴有口齿不清，无头晕头痛，无意识不清，无四肢抽搐，无视物不清，无恶心呕吐，无二便失禁，来院急诊，测BP：140/80mmHg，行头CT平扫提示：多发腔梗，老年脑，予奥扎格雷钠、杏丁、醒脑静、舒降之治疗后病情无进行性加重；入院五小时前患者突然出现左侧肢体无力加重，反应迟钝，行头颅MRI+DWI检查，阅片提示：右侧基底节新鲜梗死灶，急收入院。既往史：既往有高血压病病史三年余，最高达150/90mmHg，平素口服左旋氨氯地平片1粒qd，控制血压在120/80mmHg。查体：神志清，反应迟钝，定时定向定人可，查体合作，口齿模糊，对答切题，双眼睑无下垂，双侧眼裂对称，双侧瞳孔规则，直径3mm，对光反射存在，眼球各方向运动好，无眼震，角膜反射存在，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，咽壁反射减退，洼田饮水试验2级（可疑）；双侧颜面部、肢体针刺觉对称。左侧肢体肌张力减退，右侧肢体肌张力正常。左侧肢体肌力0O，右侧肢体肌力ⅤO，四肢腱反射（++），双侧Hoffmann征（-），双侧Babinski征（－），颈软，克氏、布氏征阴性，双侧指鼻试验、跟膝胫试验均（-）。Bp：140/80mmHg，NIHSS：12分。【辅助检查-影像学检查】（急诊/门诊）CT：多发腔梗，老年脑。MRI/MRA：MRI+DWI：右侧基底节新鲜梗死灶。B超：未做。ECG：心电图正常。心超：未做。【辅助检查-实验室检查】（急诊/门诊）血常规：WBC：7.86*109/L，N%：89.8，HGB：131g/L，PLT：125*109/L。血糖：血糖：6.9mmol/L。血脂：APOA1:0.83g/L，APOB：0.62g/L，余正常。肝肾功能/电解质：肝肾功能：TBIL：31.5umol/L，DBIL：17.7umol/L，TP：59.7g/L，ALB：33.4g/L，PA：0.19g/L，余正常。血K,NA,CL正常。凝血功能：凝血功能正常。【入院诊断】定位：患者以左侧肢体无力伴口齿不清起病，查体见口齿不清，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左侧肢体肌张力减退，左侧肢体肌力0O，结合头颅MRI+PWI提示右侧基底节新鲜梗死灶，故定位于右侧基底节区。定性：患者老年男性，长期高血压病史，此次急性起病，有局灶神经定位体征异常改变，结合头颅MRI+PWI提示，定性诊断脑梗死。【住院诊疗经过】抗血小板聚集（波立维75mgqdpo）、调脂固斑（立普妥20mgqdpo）、改善脑循环（长春西汀30mg、杏丁30ml）、改善脑细胞代谢（醒脑静20ml）、保护胃粘膜预防应激性溃疡（泮托拉唑84.6mg）等治疗【住院检查】CT：未做。MRI/MRA：右侧大脑中动脉M1段明显狭窄、闭塞，周围见少量侧支血管；右侧后交通动脉局部狭窄。右侧椎动脉上段多发狭窄。CTA：未做。B超：腹部超声：肝内回声增粗，左肾囊肿，胆囊胰腺脾脏未见明显异常。血管超声：两侧颈动脉分叉口斑块形成，大者15.2*2.3mm；两侧下肢动脉斑块形成，大者10.4*2.6mm，椎动脉、上肢动脉、上肢静脉、下肢静脉未见明显斑块及异常血流信号。TCD：基底动脉，双侧椎动脉供血不足；颅内血管弹性减退。DSA：未做。ECG：心电图正常。心超：心脏彩超未见明显异常实验室检查：BNP：132pg/ml，肝肾功能：TBIL：44.3umol/L，ALT,BUN,Cr正常。血K,NA,CL正常。血糖：6.9mmol/L。血常规：WBC：7.86*109/L，N%：89.8，HGB：131g/L，PLT：125*109/L。心电图正常。TCD：基底动脉，双侧椎动脉供血不足；颅内血管弹性减退。VitB12:161pg/ml。肝肾功能：TBIL：31.5umol/L，DBIL：17.7umol/L，TP：59.7g/L，ALB：33.4g/L，PA：0.19g/L，余正常。血脂：APOA1:0.83g/L，APOB：0.62g/L，余正常。血钙：1.97mmol/L，磷：0.7mmol/L，镁正常。血糖正常。酮体阴性。果糖胺正常。HCY：24.4umol/L。血沉：28mm/h。尿常规：尿酮体1+，尿胆原2+，胆红素1+，尿隐血3+，尿红细胞3-5/HP。血粘度偏低，血小板聚集率54.9。CRP正常，抗心磷脂抗体阴性。尿微量蛋白：尿a1微球蛋白：49.2mg/L，尿白蛋白、尿转铁蛋白正常。肿瘤指标正常。【确诊】1、脑梗死（右侧基底节区）（1）定位：患者以左侧肢体无力伴口齿不清起病，查体见口齿不清，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左侧肢体肌张力减退，左侧肢体肌力0O，结合头颅MRI+PWI提示右侧基底节新鲜梗死灶，故定位于右侧基底节区。（2）定性：患者老年男性，长期高血压病史，此次急性起病，有局灶神经定位体征异常改变，结合头颅MRI+PWI提示，定性诊断脑梗死。2、高血压病1级（极高危组）：患者既往有高血压病史三年余，最高达150/90mmHg，结合脑血管病等靶器官损害，故此诊断明确。【治疗】1、完善常规及必要特殊检查。2、抗血小板聚集（波立维75mgqdpo）、调脂固斑（立普妥20mgqdpo）、改善脑循环（长春西汀30mg、杏丁30ml）、改善脑代谢（醒脑静20ml）、保护胃粘膜预防应激性溃疡（泮托拉唑84.6mg）。3、随访监测血压，保持排便通畅，尽早加强看护下肢体关节康复性运动，避免深静脉血栓的形成，注意看护，避免跌倒意外。4、适度运动，加强康复训练，监测血压血脂，保持大便通畅，保证睡眠良好。5、出院带药：波立维75mgqdpo；立普妥20mgqdpo。