2016年6月病例讨论基底节区脑出血

四川省林业中心医院外三科6月护理病例讨论时间：2016年6月29日14:00地点：外三科护办室主持人：曾双云参加人：_______________________________________________________________________________________________内容:基底节区出血死亡病例讨论曾双云（护士长）：今天组织对基底节区出血死亡病人进行病例讨论，目的是主要针对死亡病人的观察及并发症的护理进行讨论，请张笔墨汇报病史。张笔墨（护士）：患者杨素林，女，84岁，因突发意识障碍2小时于2016年06月11日20时42分入院。2小时前患者无明显诱因突发出现意识障碍，并倒地不能行走，伴不能言语，立即联系急救120并送往我院，急诊CT示脑出血，遂收入我科进一步治疗。T37℃，P80次/分，R22次/分，BP220/120mmHg。专科情况:神志模糊，轮椅推入病房，不能言语，对疼痛刺激明显，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反射迟钝，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力1级，肌张力正常，余查体不配合。辅助检查:CT示左侧基底节区、侧脑室体旁及左侧岛叶脑出血。占位效应明显，左侧脑室受压变窄。脑萎缩。右侧基底节区腔隙性脑梗塞。血液检查结果示：RBC:3.01X10~12/L,HGB:103g/L,PLT：113X10~9/L，CL：98.2mmol/L,CK:329u/L.诊断1、呼吸系统衰竭2、循环系统衰竭3、脑疝4、左侧基底节区脑出血5、原发性高血压3级极高危，立即安置心电监护、给予吸氧，并下病危，患者21:32出现呕吐，呕吐咖啡色样液体，并伴小便失禁，立即给予胃复安肌注，并行导尿术。患者逐步停止呕吐，心电监护示心率80-90次/分，氧饱和92-95%，血压160-200/80-100mmHg，抢救成功，积极给予脱水、神经营养、祛痰、消肿等对症治疗，密切观察患者生命体征，瞳孔等变化，避免误吸、压疮、深静脉血栓等情况发生。23:00患者再次出现频繁呕吐，呕吐为咖啡色样胃内容物，再次给予胃复安肌肉注射，同时保持患者头偏向一侧，必要时给予吸痰处理。3:40患者病情变化，浅昏迷，呼之不应，双侧瞳孔5mm，光反射消失，双下肢对疼痛刺激有反应，心电监护示心率80-100次/分，血压130-135/70-80mmHg，氧饱和93-95%，呼吸23-26次/分，继续给予脱水，控制血压，补液对症治疗，治疗以脱水降颅压为主，6:30患者出现心率增快，最快220次/分，立即床旁心电图，内二科急会诊，监测患者血压、氧饱和、呼吸等情况，并测体温38.5℃，血压135/80mmHg，氧饱和97%，呼吸28次/分。给予维拉帕米控制心率，复查血气分析及心肌酶血检查，患者心率逐步下降，降至120次/分。7:10分患者突发呼吸、心跳骤停，立即给予抢救治疗，反复给予肾上腺素强心，并给予多巴胺维持血压，加快输液速度，同时持续给予心肺复苏术。经抢救30分钟后，患者无呼吸、心跳，大动脉搏动消失，心电监护示心率、呼吸、氧饱和、血压为一条直线，于2016年6月12日7点41分宣布临床死亡。曾双云（护士长）：危重患者的护理是我们护理工作的难点，为了进一步提高危重疑难病人护理水平，今天组织一次疑难病例讨论，大家可以进行交流，相互学习，希望通过这次交流，能提高我们对危重患者的护理水平，现在我们进行讨论。卿周明（护士长）：针对II型呼吸衰竭的病人，如何有效的吸氧治疗。宋禄禄（护士）：慢性呼吸衰竭患者必须控制性氧疗，流量控制在1~3L/min以内，因为此类患者长期二氧化碳潴留，呼吸中枢的兴奋性降低，呼吸主要靠缺氧对颈动脉窦和主动脉体的化学感受器的刺激来维持，此时给高浓度氧使paO2迅速升高超过8.0kpa时，自主呼吸将受到抑制。1：给氧的方法鼻导管给氧2：给氧浓度低浓度24%—35%给氧3：氧疗的观察及护理a：氧疗前做好氧疗解释工作b:保持吸氧管及呼吸道通畅c：给予持续吸氧，对慢性呼吸衰竭患者至少要给予吸氧1周以上曾双云（护士长）：呼吸衰竭是指各种原因使呼吸功能严重受损，造成缺氧或二氧化碳潴留，出现一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征，主要的护理诊断1：气体交换受损2：自理能力缺陷3：有皮肤完整性受损的危险，如何给予措施护理周雅裴（护师）：气体交换受损时要改善病人通气，保持呼吸道通畅，按时使用祛痰药物或气管解痉药，可雾化吸入稀释痰液，气管插管或气管切开时，要做好相关护理工作，及时清除呼吸道的痰液，预防继发感染，正确氧疗。黎静茹（护士）：失代偿性慢性呼吸衰竭的病人病情危重，有自理能力缺陷和皮肤完整性受损危险，要协助做好生活护理，保持患者皮肤清洁和口腔清洁，咳痰后协助患者漱口，可增加患者舒适感，增加病人的食欲，每2小时协助翻身，避免皮肤长期受压，使用气垫床，重视患者营养补充，增加蛋白质、碳水化合物、维生素的补充。卿周明（护士长）：患者心率最高达220次/分，来院时血压220/120mmhg，如何预防预防心衰的复发，心力衰竭复发应采取的护理措施雷芸（护士）：心力衰竭的诱发因素1、感染2、心律失常3、血容量增加4、体力过多5、情绪激动、6、治疗不当或药物反应，6、原有心脏病加重或并发其他疾病，我们在护理工作中应做到1、根据气温及时添加衣物防止感冒保持情绪稳定，2、床边活动应制定活动时间表，每日床边活动不应超过30分钟，有效睡眠应在10小时以上，3、饮食少量多餐避免过饱，饮水量控制在每日1000ml，限制钠盐的摄入，如有心慌气短应安静休息，4、输液要控制每分20滴速，及时发现心力衰竭及时处理，5、洋地黄強苷能自解加强心肌收缩增加心搏血量从而使心脏收缩末期残余血量减少并减慢心率，护士应掌握洋地黄类制剂和剂量，洋地黄药物中毒反应的观察，使用洋地黄的注意事项及处理。6、患者应用利尿剂后护士应观察水肿有无消退气急有无好转尿量有无增加，7、护士应注重观察心电监护的心率心律和血压血氧饱和度，若心率小于60次/分，或房室传到阻滞，频发室早应立即通知医生，血压控制在110/70mmhg，减少心脏负荷。曾双云（护士长）：患者反复呕吐，出现颅内压增高症状，患者体温38.5℃，加重了脑部缺氧，如何观察颅内增高、护理重点，高热如何护理何炫熠（护士）：颅内压增高患者有头痛，体位应抬高床头15—30度，即时患者休克情况也不可采取垂头仰卧式控制液体摄入，输液以维持出入平衡为度，病情观察密切观察意识状态，生命体征，瞳孔变化等，譬如瞳孔的观察，瞳孔受压后一般先缩小，如果压力步解除或越来越大，时间过长，超过代偿能力，导致瞳孔散大，应加强降低颅内压骤然升高的护理，及时发现颅内压增高的三大症状，呕吐应及时清理口腔，头偏向一侧，保持病房安静，绝对卧床休息，应尽量减少搬运患者的次数，尽可能的预防患者屏气的动作，保持大便通畅，保持呼吸道通畅，头痛可适当用止痛剂，但禁用吗啡、杜冷丁以免抑制呼吸，躁动，寻找根源及时处理，切忌强制约束，以免挣扎使颅内压增高，脱水治疗的护理，应用高渗性脱水剂，甘露醇最好在颅内检测指标指导下用，防止发生低颅压。王素华（护士）；高热可使机体代谢率增高，加重脑缺氧，对发热患者应给予退热药物或冰毯降温，因感染引起的发热患者因根据致病原理合理选择抗生素治疗，低温疗法可降低脑耗氧量、减少脑血流量、降低颅内压、减轻脑水肿，因此有效降温和止痉也很重要，低温疗法已成为治疗重症颅内高压的重要手段之一，发热护理按发热常规护理曾双云（护士长）：各层级护士讲得都不错，这次病例讨论比较详细，同时又有重点之分，今后有什么疑难护理问题，希望大家积极提出，大家共同学习，一起讨论，共同进步，这也是提高自己业务水平，也是疑难病例讨论的目的，在此谢谢大家的参与与配合。