不孕症与辅助生殖技术

1第三十四章不孕症与辅助生殖技术妇产科学《妇产科学》(第8版)配套课件“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材卫生部“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材全国高等学校教材供基础、临床、预防、口腔医学类专业用主编谢幸苟文丽3第三十四章不孕症与辅助生殖技术3第三十四章不孕症与辅助生殖技术InfertilityandAssistedReproductiveTechnology编者刘嘉茵（南京医科大学）4第三十四章不孕症与辅助生殖技术4第一节不孕症Infertility5第三十四章不孕症与辅助生殖技术5•一对配偶未避孕、有正常性生活至少12个月而未获得临床妊娠，女方称为不孕症，男方称为不育症•既往从未有过妊娠史，未避孕而从未妊娠者，称为原发性不孕；既往有过妊娠史，而后未避孕连续12个月不孕者，称为继发性不孕。•不孕症发病率因国家、民族和地区不同存在差别，我国不孕症发病率约为7%～10%。定义6第三十四章不孕症与辅助生殖技术6不孕不育症的病因•女方因素盆腔因素排卵障碍•男方因素•不明原因不孕7第三十四章不孕症与辅助生殖技术7女性不孕症•盆腔因素约占不孕不育症病因的35%，常见病因包括：•输卵管异常，慢性输卵管炎、输卵管完全阻塞或积水；•盆腔局部或广泛的疏松或致密粘连，盆腔和输卵管功能和结构的破坏；•子宫内膜异位症，典型病例为盆腔痛和不孕，由盆腔和宫腔免疫机制紊乱导致排卵、输卵管功能、受精、黄体生成、和子宫内膜接受性多个环节对妊娠产生影响；•子宫内膜炎症、粘连、息肉等；•子宫黏膜下和直径较大肌瘤、影响宫腔形态可对妊娠产生影响；•生殖器肿瘤与不孕的关系并不确定，卵巢内分泌性肿瘤可造成持续无排卵；•生殖道发育畸形，子宫畸形（子宫纵隔和双角子宫较为常见）、先天性输卵管发育异常等；8第三十四章不孕症与辅助生殖技术8女性不孕症•排卵障碍•占25%～35%。排卵障碍的病因一般按下丘脑性、垂体性、卵巢性、全身性的结构和功能异常分类。•常见原因有：①持续性无排卵；②多囊卵巢综合征；③卵巢早衰和卵巢功能减退；④先天性性腺发育不良；⑤低促性腺激素性性腺功能不良；⑥高催乳素血症；⑦黄素化卵泡不破裂综合征等。•对月经周期紊乱、年龄≥35岁、卵巢窦卵泡计数持续减少、长期不明原因不孕的夫妇，需要首先考虑排卵障碍的病因。9第三十四章不孕症与辅助生殖技术9男性不育症主要为生精障碍和输精障碍：•精液异常：性功能正常，先天或后天原因所致精液异常，表现为无精、弱精、少精、精子发育停滞、畸精症等。•性功能异常：外生殖器发育不良或勃起障碍、早泄、不射精、逆行射精等，使精子不能正常射入阴道内，均可造成男性不育。•免疫因素：在男性生殖道免疫屏障被破坏的条件下，精子、精浆在体内产生抗精子抗体（antispermantibody，AsAb），使射出的精子产生凝集而不能穿过宫颈黏液。10第三十四章不孕症与辅助生殖技术10不明原因不孕症•属于男女双方均可能同时存在的不孕因素，约占不孕病因的10%~20%。•这是一种生育力低下的状态，可能的病因包括免疫性因素、潜在的卵子质量异常、受精障碍、隐性输卵管因素、植入失败、遗传缺陷等因素，但应用目前的检测手段无法确诊。11第三十四章不孕症与辅助生殖技术11不孕症的检查步骤和诊断——男方应为不孕症诊断的第一步骤：•病史采集：包括不育时间、性生活史、性交频率和时间，有无勃起和/或射精障碍、近期不育相关检查及治疗经过；既往发育史，疾病史及相关治疗史，手术史，个人职业和环境暴露史，吸烟、酗酒、吸毒史，药物治疗史及家族史。•体格检查包括全身检查和局部生殖器检查。•精液常规是首选的检查项目。根据2010年发布的WHO第五版精液检测手册进行，初诊病人一般要进行2至3次精液检查，以获取基线数据。12第三十四章不孕症与辅助生殖技术12不孕症的检查步骤和诊断——女方病史采集：初诊时，应详细询问与不孕有关的病史•现病史包括不孕年限、盆腹腔痛、低热、畏寒、白带异常、盆腔炎，附件炎，盆腔包块和/或腹腔手术史；近期心理、情绪、进食、过度运动史、泌乳、多毛、痤疮、体重改变史；近期辅助检查，治疗经过。•月经史：初潮年龄、月经周期、经期、经量变化，及是否伴发痛经及其发生的时间和严重程度；婚育史：婚姻及性生活状况、避孕方法、孕产史及有无并发症；•既往史：既往结核等特殊传染病史、既往性传播疾病史，以及治疗情况；盆腔或腹腔手术史、自身免疫性疾病史、既往重病和外伤史以及幼时的特殊患病史、慢性疾病服药史、药物过敏史；•个人史：吸烟、酗酒、成瘾性药物、吸毒史、职业以及特殊环境、毒物接触史；•家族史：家族中有无出生缺陷及流产史。13第三十四章不孕症与辅助生殖技术13不孕症的检查步骤和诊断——女方•体格检查：•体格发育及营养状况，身高、体重、体脂分布特征、乳房及甲状腺情况等；注意有无雄激素过多体征（多毛、痤疮、黑棘皮征等）；•妇科检查：•外阴发育、阴毛分布、阴道和宫颈异常排液和分泌物；•子宫大小、形状、位置和活动度；•附件包块和压痛；子宫直肠凹处的包块、触痛和结节；•盆腔和腹壁压痛和反跳痛；•盆腔包块。14第三十四章不孕症与辅助生殖技术14不孕症的检查步骤和诊断——女方•基础体温测定：•周期性的基础体温测定可以大致反映排卵和黄体功能，但不能作为独立的诊断依据，推荐结合其他排卵监测的方法辅助使用。•B型超声监测卵泡发育：推荐使用经阴道超声，检测包括：•子宫：大小和形态、肌层回声、子宫内膜的厚度和分型。•卵巢基础状态：卵巢的体积、双侧卵巢内2～10mm直径的窦卵泡计数、优势卵泡的直径。卵巢内异常回声的大小及回声特征。•是否有输卵管积水征象、是否有盆腔积液征象。15第三十四章不孕症与辅助生殖技术15不孕症的检查步骤和诊断——女方•基础激素水平测定：•一般在排卵异常和高育龄妇女（＞35岁）中进行。周期第2～4d的FSH、LH、E2可反映卵巢的储备功能和基础状态；P证实是否发生排卵；TSH反映甲状腺功能；PRL反映是否存在高催乳素血症；T反映高雄激素血症等内分泌紊乱导致的排卵障碍。•输卵管通畅度检查：•子宫输卵管X线造影，在月经、短效避孕药使用周期或无排卵周期，阴道流血干净后3～7d进行。观察造影剂注入的动态变化，注意检查宫腔形态、位置；输卵管走行、形态、位置；以及盆腔内造影剂弥散情况。•子宫输卵管超声造影，通过向宫腔注液或造影剂，可在超声下观察子宫腔的形态和占位，同时观察输卵管的通畅情况。16第三十四章不孕症与辅助生殖技术16不孕症的检查步骤和诊断——女方•宫腔镜检查观察子宫腔形态、内膜的色泽和厚度、双侧输卵管开口、是否有宫腔粘连、畸形、息肉、黏膜下肌瘤等病变。联合腹腔镜时可分别在输卵管内口插管，注射染料（美蓝），以判别输卵管的通畅度。•腹腔镜检查腹腔镜诊断可与腹腔镜治疗手术同时进行。用于盆腔情况的检查诊断，直视下观察子宫附件的大小和形态、输卵管病变以及有无盆腔粘连，可以同时进行腹腔镜粘连分离术和异位病灶电灼术、子宫肌瘤剔除术等。进行输卵管通液试验可在直视下观察输卵管的形态、通畅度及周围有无粘连。17第三十四章不孕症与辅助生殖技术17女性不孕的治疗生活方式的改善和调整控制体重，改善营养，纠正贫血，注意年龄，调整心理诱导排卵针对排卵障碍的病因，选择适当的促排卵药物和方案；注意防范并发症盆腔因素的纠治恢复解剖，重建功能，改善和提高生育能力辅助生殖技术掌握指征，谨慎应用，提高治疗效果18第三十四章不孕症与辅助生殖技术18女性不孕的治疗——盆腔因素•输卵管因素：•一般疗法：对卵巢功能良好、不孕年限3年的年轻患者，先试行期待治疗，也可以配合中医药的调整。•输卵管成形术：大多在腹腔镜下进行，恢复输卵管伞端结构和功能。对输卵管严重积水，可行输卵管切除或阻断，为辅助生殖技术准备。•卵巢肿瘤：•腹腔镜下切除有内分泌功能的；较大直径和性质不明的卵巢肿瘤，倾向于手术探查，根据快速病理诊断考虑是否进行保留生育能力的手术。•子宫病变：•子宫黏膜下肌瘤、内膜息肉、子宫纵隔、宫腔粘连等可行宫腔镜下切除、粘连分离或矫形手术。19第三十四章不孕症与辅助生殖技术19女性不孕的治疗——盆腔因素子宫内膜异位症：首诊应进行腹腔镜诊断和治疗，处理异位病灶，恢复盆腔结构，改善受孕环境；对中重度病例术后可辅以孕激素或GnRH-a治疗3~6个周期。重症和复发者可考虑辅助生殖技术帮助妊娠；对于复发性内异症、卵巢功能明显减退的患者，慎重盆腔和卵巢手术，可直接采用辅助生殖技术。生殖系统结核：活动期应行抗结核治疗，用药期间应严格避孕。因盆腔结核多累及输卵管和子宫内膜，多数患者需借助辅助生殖技术妊娠。20第三十四章不孕症与辅助生殖技术20女性不孕的治疗——排卵障碍诱导排卵常用药物和方案氯米芬（克罗米芬）尿促性腺激素（hMG）绒促激素（hCG）基因重组FSH（rFSH）+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+12345678910111213141516171819202122232425262728氯米芬hMG超声监测hCG21第三十四章不孕症与辅助生殖技术21第二节辅助生殖技术AssistedReproductiveTechniques22第三十四章不孕症与辅助生殖技术22辅助生殖技术辅助生殖技术(assistedreproductivetechniques,ART)指在体外对配子和胚胎采用显微操作技术，帮助不孕夫妇受孕的一组方法：•人工授精（Artificialinsemination,AI）夫精人工授精（Artificialinseminationwithhusbandsperm,AIH）供精人工授精（Artificialinseminationbydonor,AID）•体外受精-胚胎移植（InvitroFertilizationandembryotransfer,IVF-ET)•其他衍生技术单精子卵浆内注射（ICSI），囊胚培养，配子和胚胎冷冻，未成熟卵母细胞体外成熟（IVM），卵母细胞捐赠，胚胎植入前遗传学诊断（PGD）23第三十四章不孕症与辅助生殖技术23子宫腔内人工授精（Intra-uterineinsemination，IUI）•宫腔内人工授精：将精液洗涤处理后，去除精浆，取0.3～0.5ml精子悬浮液，在女方排卵期间，通过导管经宫颈管注入宫腔内授精。•人工授精可在自然周期和促排卵周期进行，在促排卵周期中应控制卵泡数目，以免增加多胎妊娠发生率。24第三十四章不孕症与辅助生殖技术24体外受精-胚胎移植（InvitroFertilizationandEmbryoTransfer）•适应证：•输卵管性不孕症、原因不明的不孕症、子宫内膜异位症、男性因素不孕症、排卵异常、宫颈因素等不孕症患者，通过其他常规治疗无法妊娠者。•技术步骤：诱导排卵超声取卵体外授精体外培养胚胎移植黄体支持25第三十四章不孕症与辅助生殖技术25辅助生殖技术的并发症•卵巢过度刺激综合征（OvarianHyperstimulationSyndrome,OHSS）•诱导排卵时颗粒细胞的黄素化、过多卵泡生长、过高E2水平，引起全身血管通透性增加，水分渗出，血液浓缩，腹水胸水等病理改变。预防为主，扩容治疗。•多胎妊娠（MultiplePregnancy)•移植多枚胚胎造成双胎及以上的多胎妊娠，造成高危妊娠，对母婴安全产生风险。减少胚胎移植的数目，推行单胚胎移植策略。26第三十四章不孕症与辅助生殖技术26体外受精及其衍生技术——ICSI•适应证•重度少、弱、畸精子症•IVF受精失败•技术步骤选择单个精子注射到卵母细胞胞浆的授精技术27第三十四章不孕症与辅助生殖技术27体外受精及其衍生技术——ICSI•适应证•染色体结构或数目异常•单基因遗传性疾病•技术步骤在卵裂期或囊胚期取单个卵裂球或少量细胞，进行遗传学诊断，剔除异常胚胎，移植能产生健康孩子的胚胎进入宫腔正常胚胎1正常胚胎2异常胚胎1异常胚胎2异常胚胎328