重症患者气道管理

重症患者的气道管理重症医学一科2015年4月21•生命对于每个人来说只有一次•ICU的安全——呼吸道通畅、有效通气•气道管理——重症医生的重要职责•疾病的治疗——应在保持呼吸道通畅的条件下安全是ICU永恒的主题31.概述2.气道评估3.人工气道的类型4.人工气道的管理5.紧急情况的处理主要内容4自然气道：自然气道有发音、湿润、防止误吸、咳嗽以及维护气管的功能。人工气道：为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。概述51543年Vesalius报道经气管造口处置入空心芦苇杆等以吹气使肺膨胀的方法救治患者，首次提出了人工气道的概念；1667年Hooke进行的动物狗实验进一步证实了经气管切开置管吹气可以挽救患者的生命，人工气道的概念和意义应用于危重症患者的复苏治疗；1880年Macewen认识到经过声门进行气管插管替代气管切开术，可以减少对患者的损伤；而导丝的使用使气管插管难度降低。1909年由Jackson首先对气管切开技术进行了相应的改良，标志现代气管切开术的开始。1944年Rowbotham研制了带气囊气管插管，减少了气道误吸并保证了正压通气的顺利进行，2O世纪8O年代末期高容低压气囊的研制成功取代了低容高压气囊，使得长期带管成为可能。概述6什么是人工气道？7预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅。对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺。便于呼吸道分泌物的吸引清除。为机械通气提供一封闭的通道。建立人工气道的主要目的81.上呼吸道梗阻2.保护呼吸道以防止误吸3.作为清除呼吸道内积聚分泌物与痰液的通道4.呼吸功能不全或衰竭需要机械通气着5.意识障碍及神经功能障碍6.手术麻醉人工气道建立的适应症91.位置不正确2.气道出血、痰/血堵塞3.湿化问题、局部黏膜坏死4.气管食管瘘5.套囊漏气、意外拔管6.口腔溃疡7.鼻窦炎8.院内交叉感染、呼吸机相关肺炎9.其它（语言交流及自尊）人工气道应用过程中存在各种问题对人工气道进行管理重要性101.概述2.气道评估3.人工气道的类型4.人工气道的管理5.紧急情况的处理主要内容111.立即建立人工气道:如呼吸、循环停止；2.紧急建立人工气道：如呼吸功能衰竭；3.比较急迫建立人工气道：如意识障碍伴痰液引流不畅。气道评估气道评估对重症患者十分必要！！！121.疾病诊断（呼吸衰竭病因重要）2.呼吸状况（频率、咽反射等）3.气道保护能力4.气道阻塞程度5.皮肤黏膜损伤6.意识状态气道评估内容131.概述2.气道评估3.人工气道的类型4.人工气道的管理5.紧急情况的处理主要内容14气道类型开放呼吸道人工气道的建立根据患者选择合适的类型15人工气道分类人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道。上人工气道包括口咽道和鼻咽气道；下人工气道包括气管插管和气管切开。16人工气道分类口咽通气道鼻咽通气道喉罩双腔通气道气管内导管经口气管插管经鼻气管插管气管切开环甲膜穿刺17口咽通气管易插入，使用方便且迅速可防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，有吸入性风险容易异位和滑脱易引起喉痉挛可引起舌和牙的损伤放置不当可加重梗阻18鼻咽通气管利于口腔护理，无恶心及呕吐病人耐受性好，避免损伤舌牙鼻粘膜溃疡坏死导管易滑进食道造成胃胀气及换气不足凝血机制障碍和脑脊液鼻漏者禁用鼻咽腔感染禁用鼻中隔畸形着禁用19喉罩通气适应症：20世纪英国首先应用无返流误吸风险手术麻醉紧急气道处理和心肺脑复苏喉罩喉罩通禁忌应症：返流误吸风险者张口度过小：﹤3cm咽喉部感染咽喉部血管瘤咽喉部损伤通气压力需要﹥25cmH2O的慢性呼吸系统疾病病人20喉罩硅胶制成可反复使用50次以上隔栅状设计充气套囊30度夹角设计并发症：咽喉部不适语音障碍返流误吸21经口气管插管操作简单，可在紧急情况下直观导管，可置入相对较粗的导管，吸痰容易并发症少导管固定不安全，易移位、脱出清醒病人不易耐受、牙垫增加病人的不适口腔护理困难影响吞咽功能，不能经口进食气囊充气后会阻断发声，影响沟通22经口气管插管气管插适应证：气道阻塞时保持呼吸道通畅，消除气管内分泌物；呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行机械通气；呼吸心脏骤停行心肺复苏；气管内麻醉及气管内给药提供条件；特殊部位手术难以保持呼吸道通畅者。23经口气管插管导管位置判断：直视下进入声门压胸导管口有气流人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音吸气时管壁清亮，呼气时可见“白雾”如有自主呼吸，可见呼吸囊随呼吸运动ETCO2可确诊24经鼻气管插管易于固定且相对安全病人多能耐受易于口腔护理不会发生病人咬住气管插管的危险操作较复杂，不易迅速置入导管使用持管钳将导管气管夹至破裂而需更换导管25易于固定且安全多能耐受，适于长期需要人工气道的病人易于口腔护理病人可进食导管较短，管腔较大，易于吸痰解剖死腔相对减少，气道阻力小易于鼻咽部分泌物的引流气管切开26操作复杂，创伤较大局部伤口需特殊护理痊愈后颈部留有瘢痕并发症多出血皮下气肿纵膈气肿气胸切口感染气管切开短期内不能撤出人工气道的患者应尽早选择或更换为气管切开！！！27紧急情况插管困难会厌水肿颈椎损伤引起呼吸道受损者咽喉骨折环甲膜穿刺281.概述2.气道评估3.人工气道的类型4.人工气道的管理5.紧急情况的处理主要内容29人工气管的管理管理目的：是使病人气道通畅、进行有效引流和/或机械通气治疗，保证肺的氧合，防止肺部感染30气囊压的监测持续声门下吸引气道湿化雾化吸入呼吸机管路的更换吸痰排痰方法膨肺吸痰人工气管的管理31气道管理—气囊压力气囊压力:25-30mmHg推荐使用压力表测量气囊压力气囊是否需要定期放弃？32以往认为，气囊常规定时放气-充气，防止气囊压迫导致气管黏膜损伤。目前认为：气囊放气是不需要的，原因主要基于以下几点；1、气囊放气后，1小时内气囊压迫区的黏膜毛细血管已难以恢复，放气10分钟不可能恢复局部血流；2、声门与气囊之间的间隙常常有大量分泌物潴留，增加了误吸的可能性；3、目前用的插管，套管为高容低压气囊，对气管黏膜的损伤小；4、气囊放气导致肺泡通气不足，引起循环波动。因此重症患者不能耐受气囊放气。气道管理—气囊压力33长期进行机械通气患者中持续声门下吸引可减少呼吸机相关肺炎发生；建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引。持续声门下吸引34呼吸机管路不必频繁更换，一旦污染则应及时更换。呼吸机管道的更换35气道湿化包括主动湿化和被动湿化：主动湿化指在呼吸机管路内应用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿；被动湿化：指应用人工鼻（热湿交换器型）吸收患者呼出气的热量和水分进行吸入气体的加温加湿。要求近端气道温度达37℃，相对湿度100%。机械通气是应实施气道湿化。气道湿化36气道湿化重要性气道湿化不足可引起：破坏气道纤毛和黏液腺假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化基底膜破坏气道、支气管黏膜细胞膜和细胞质变性37有创通气患者均应进行气道湿化主动湿化可以增加无创通气患者的舒适度主动湿化建议湿度水平在33-44H2O/L，Y型接头处气体温度在34-41℃之间，相对湿度为100%。不主张无创通气患者进行被动湿化气道湿化美国呼吸治疗协会临床实践指南（2012）38间断气管内滴注法雾化吸入：是利用气流或超声波为动力，将湿化撞击成微细颗粒悬浮于气流中进入呼吸道气道冲洗间断湿化法39持续气管内滴注法：输液管法、微量泵注射法、输液泵法、密闭式吸痰管湿化电热恒温湿化法：呼吸机上的电热恒温蒸汽发生器使吸入的温度维持在32-37℃。热量和温度交换器：即人工鼻、由吸水材料和亲水化合物构成，氯化锂具有结合化学水和储热作用。持续湿化法40在室内放置大量热水任其自然蒸发，使湿气布满全病室。采用拖地、洒水等方式经常湿润地面，维持室内温度22℃，相对湿度60%。加湿器。空气湿化41无菌注射用水：低渗，保持呼吸道粘膜纤毛功能，主要用于痰液极度粘稠、严重脱水、高热患者。NS：等渗，维持纤毛功能，较常用。但因蒸发后形成高盐环境，加重局部刺激及脱水，所以不作常规滴药。0.45%氯化钠：低渗，失水后接近等渗，局部刺激性小，现较常用。1.25%碳酸氢钠：具有皂化功能，使局部形成弱碱性，可软化痰痂，时痰液变稀薄，湿化效果可靠。湿化液选择42气道湿化—湿化标准湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过呼吸管，导管内无痰痂；病人安静，呼吸道通畅；湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液快），吸引困难，发绀加重；听诊气道内干鸣音；湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引；听诊气管内痰鸣音多；病人烦躁不安，发绀加重。43吸痰压力：吸引负压400-500mmHg，（小儿200-300mmHg）以免损伤气道黏膜。吸痰时间：一次吸痰时间＜15s吸痰顺序:气管—鼻咽腔吸痰手法:关负压—植入吸痰管—开负压—吸痰—轻轻外提吸痰注意：无菌操作防止缺氧吸痰管选择气道湿化吸痰负压44有效咳嗽叩击法（拍背吸痰）震动排痰仪体位引流药物：氨溴索、溴己新排痰吸痰45气囊膨肺吸痰呼吸机膨肺吸痰（肺复张）注意：肺大泡、肺气肿、气胸、颅内压患者慎用膨肺吸痰461.概述2.气道评估3.人工气道的类型4.人工气道的管理5.紧急情况的处理主要内容47机械因素呼吸机故障呼吸机参数不合适患者因素疾病或病理状态导致呼吸频率增快、人机对抗患者无咳痰反射、痰液聚集：镇静过深？原发病？长时间未吸痰，或每次吸痰不充分，痰液堵塞气道湿化不到位，痰痂堵塞。。。。氧合下降的处理48机械因素机械通气参数不正确？吸气时间过短？潮气量过大？压力报警限值过低？导管打折？患者因素患者咳嗽？吸痰操作？患者烦躁？人机对抗？痰液堵塞？（气道峰压与平台压压差增大）肺水肿？（气道峰压与平台压均增高，气道阻力增大，气道顺应性降低）气道高压报警处理49吸痰管不能顺利进入人工气道：导管打折：调整人工气道位置；痰液或血痂堵塞：湿化痰液，若不能解除，更换气管导管。气管插管、气切套管堵塞50