新世纪医学卫生人才培养

国际医学教育专家委员会21世纪医学教育展望报告新世纪医学卫生人才培养：在相互依存的世界，为加强卫生系统而改革医学教育JulioFrenk*,LincolnChen*,ZulfiqarABhutta,JordanCohen,NigelCrisp,TimothyEvans,HarveyFineberg,PatriciaGarcia,柯杨，PatrickKelley,BarryKistnasamy,AfafMeleis,DavidNaylor,ArielPablos-Mendez,SrinathReddy,SusanScrimshaw,JaimeSepulveda,DavidSerwadda,HudaZurayk前言100年前发表的一系列对医学教育具有深远影响的报告，是引发上个世纪高等医学教育变革的巨大动力，而1910年发表的《Flexner报告》把当代科学融入了医学教育，为我们开启了医学教育改革之门。但是二十一世纪的医学教育未能跟上时代的步伐，不能应对我们所面临的新挑战。在《Flexner报告》发表一百周年之际，在这个相互依存的世界里，为满足卫生系统对医学教育的需求，我们需要对医学教育进行新一轮的改革。21世纪医学教育专家委员是一个全球性的独立委员会。这个委员会由20位领袖人物组成，具有多专业、多机构和多区域的代表性。他们通过精诚合作为新一轮的医学教育改革提出了新的愿景和行动建议。《新世纪医学卫生人才培养：在相互依存的世界，为加强卫生系统而改革医学教育》报告的全文，发表在《柳叶刀》杂志上（2010年12月4日，376卷，第1923-58页）。我们在回顾上个世纪丰富的医学教育改革实践瑰宝的基础上，通过全球化、多专业的视角并运用系统的方法，从机构和教学层面的改革对教育和卫生进行分析，在报告中提出了我们的研究发现和改革建议。委员会的创意来自于我们两人与医学研究所的哈维.芬柏格（HarveyFineberg），以及比尔&美琳达盖茨基金会的杰米.瑟普维达(JaimeSepulveda)和凯西.卡赫(KathyCahill)的一系列商谈。这一创意激发了委员之间的一系列积极的交流磋商并向委员会以外的人员进行了咨询。除了委员们的积极而广泛的参与，我们也从几个咨询小组获得了宝贵的意见。在此，我们向盖茨基金会全球卫生项目主任取馆信秀.山田（TachiYamada）,以及洛克菲勒基金会的居蒂斯.罗丁（JudithRodin）和阿瑞.帕布若斯-门德斯（ArielPablos-Mendez）表示感谢，没有他们以及其他资助方的支持，中华医学基金会和柳叶刀杂志不可能完成本报告的撰写和出版工作。虽然时间和预算十分有限，但委员会的工作过程还是极为丰富多彩的。我们从报告发表所获得的回报是：为实现我们的愿望，收集整理并呈现高质量的集体讨论的智慧结晶，而不是必须批发、推销这份报告中的观点与建议。更重要的是，我们希望报告的发表能够引发关于新世纪医学教育改革如何适合时代需要的对话和辩论。真诚邀请所有利益相关方与我们一道重新审视医学教育改革，为加强和改进当今互相依存的世界中的卫生系统，而向新世纪医学教育注入新的活力。JulioFrenk林肯.陈概论1910年发表的《Flexner报告》开启了一系列关于医学教育1的研究，引领了过去100年天翻地覆的教育改革。现代科学被融入到医学院校的课程中，扩展了医学卫生人才2的知识装备，使20世纪人均寿命增加了一倍。然而，21世纪初一个严重的问题出现了，国家内部以及国家之间在卫生领域出现了明显的差异和不公平，突显出我们在公平分享卫生成就方面的失败。同时，全新的卫生挑战开始出现。人口和流行病学形势出现巨大变化，新的传染病、环境风险、行为风险威胁着所有人的健康安全。全球卫生系统3正变得越来越复杂，成本也越来越高；它正努力发展以适应形势，而这对医学卫生人才提出了新的要求。遗憾的是现在的医学教育未能跟上时代的步伐很好地应对上述挑战，现存课程设置呈现条块分割、各行其是、老旧过时且一成不变的弊端，培养出来的毕业生存在明显缺陷。这其中存在的问题是系统性的：医学卫生人才的岗位胜任能力与患者和人群需求不匹配；团队合作不佳；存在职业性的性别差异；狭隘地专注于技术而缺乏全面思维；头痛医头式的诊治而非持续性的医疗服务；以医院为重心而忽视初级保健的作用；专业人才资源中数量与质量不平衡；对提高卫生系统的工作绩效缺乏有力的领导。许多人为解决这些问题付出了努力，令人赞赏，但其努力却都付之东流，部分原因在于卫生人才之间存在着“学科壁垒”——即不同专业领域的人们各行其是，甚至相互竞争。由于知识、技术和资金的跨国界流动，医学卫生人才与患者大量跨国迁移造成了全球性的相互依存，也给各国提供了相互学习和共同解决问题的机会。鉴于此，重新设计医学教育十分必要，并且迫在眉睫。我们显然需要再次对医学教育进行彻底的、权威的检查，以继续发扬一个世纪以前那次轰轰烈烈教育改革的精神。为此，我们邀集了来自不同国家的20位专业和学术带头人组成了一个“国际医学教育专家委员”（以下简称委员会），分享在医学、护理和公共卫生领域的高等教育的理念，并共同制定一个跨越国境，打破单独学科界限的发展战略。委员会的视角包揽全球，跨越多学科，且具有系统性，这种视角综合考虑到了教育系统与卫生系统之间的关联，以人为中心，因为人是这两个系统的共同生产方，并且也是这两个系统供需关系的决定者。通过劳动力市场内部的运作机制，教育系统培养出受到良好教育的人力来满足卫生体系对专业人才的需求。要取得卫生工作的成功，就要为医学教育体系设计出新的战略，指导教学和机构建设。1译者注：“healtheducation”在本文中都指广义医学教育，包含卫生事业的各个学科，译为医学教育。2译者注：“healthprofessionals”经相关专家讨论后确定译为“医学卫生人才”。3译者注：“Healthsystems”统一译为卫生系统。主要发现现在全球有2420所医学院校、467所公共卫生学院（系）以及数目不详的高等护理教育机构，每年培养出100万名新的医生、护士、助产士和公共卫生技术人员。医学教育机构数量严重不足，再加这些机构在各国国内和国家之间的分布明显不均，使得院校短缺状况更为严峻。全世界共有四个国家（中国、印度、巴西和美国）各自有超过150所医学院校，而有36个国家一所医学院校也没有。26个撒哈拉以南的非洲国家仅有1所或没有医学院校。由于这些不均衡，医学院校的数量既不随着国家的人口规模也不随着国家的疾病负担而成比例存在。每年全球医学教育总支出仅约1000亿美元，且在国家之间存在着巨大的差异。这一数额还不到全球卫生总支出的2%，这对于医学这个劳动密集型、人才驱动的行业而言有些少得可怜。每位毕业生的人均成本医学专业为113000美元，护理专业为46000美元，其中单位成本北美地区最高，中国最低。管理体系、认证体系和学习体系都比较薄弱，在世界各地的执行情况又参差不齐。我们的分析显示，医学教育方面的信息和研究都很稀缺。尽管所有地区的许多教育机构都开始进行革新，但却鲜有有力的依据证明此类改革有效。新世纪的医学教育改革过去一个世纪经历了三波医学教育改革。第一波改革出现在20世纪之初，其标志是以科学为基础的课程设置；世纪中期出现的第二波改革引进了以问题为中心的教学创新；第三波改革就是现在提出的以系统为中心，借鉴全球经验，有针对性地确立岗位胜任能力要求，从而改进整个卫生系统的绩效。为了推进第三波改革，委员会提出了一个愿景：所有国家的医学卫生人才都必须接受如何运用知识进行批判性思维的培训和职业道德培训，使自己成为全球团队的一员，能立足本地工作，胜任以患者和人群健康为中心的卫生系统工作。其最终目标在于确保覆盖全民的高质量综合性服务，而这对于提高国家内和国家之间的卫生公平必不可少。要实现这一理念需要进行一系列的教学和体制改革，以求实现转化式教育，形成相互依存的教育体系。我们认为，学习的过程有三个层次：授予式学习（informativelearning）,形成式学习（formativelearning）,和转化式学习（transformativelearning）。转化式学习是三个连续层次的最高一级。授予式学习是获取知识和技能的学习，目的在于培养专家。形成式学习着重于社会价值观的形成，目的在于培养医学卫生人才的职业素养。转化式学习着重于培养领导特征与能力，目的在于培养推动变革的有心人。成功的教育是在前一学习层次的基础上推进到下一层次的学习。转化式学习的意义在于它会引导学生产生三个重要的转化：从死记硬背式的学习转化为整合信息用于决策；从为专业文凭而学习转化为为了有效的团队合作而获取核心能力；从不加批判地接受现有教育转化为借鉴全球经验，致力于针对本地需要的创新。相互依存是以系统为中心学习方法中的关键元素，因为它强调了系统中各组成部分之间相互的作用与影响。理想的教育也是相互依存的，也涉及三个重要转化：从教育系统和卫生系统各自为政转化为一个和谐统一的系统；从一个个独立的机构转化为一个协作网、一个联盟、一个联合体；从只关注单位内部运作转化为共享全球的教育内容、教学资源和革新成果。转化式学习是教学改革应取得的理想结果；教育中的相互依存则取决于机构改革。在这些核心观念的基础上，委员会提出了一系列具体的建议来提高系统的工作。我们对教学改革的建议是：采用以胜任能力为导向的方法进行教学设计；毕业生要有利用全世界的经验、因地制宜地解决地方问题的能力；促进跨专业和跨行业教育，打破专业界限和等级制度，组成高效团队进行合作；开发信息技术在学习中的应用；增强教育资源，重点在师资队伍建设；形成全新的职业规范，即以职业胜任能力作为卫生人才分类的客观标准，围绕社会职责建立一套有公信力的共同价值观。对机构改革的建议是：各国要建立联合的教育和卫生规划机制，该机制将诸如医学卫生人才的社会分布、年龄分布和性别分布等重要指标都纳入其中；将现有的分散的学术中心改造成以医院系统和初级保健网络为依托的学术系统；通过全球网络系统、联盟和联合体把大家联合起来；培养批判性探究的文化。进行这些改革必将遭遇许多障碍。因此，我们的建议是要采取一系列可行措施。首先要有各级领袖人物——地方的、全国的乃至国际的——的广泛参与，这是完成改革、获得理想结果的关键所在。领导力必须来自学术和专业群体内部，同时要获得政府和社会中政治领导的支持。其次，要获得各种来源的大量资金投入于医学教育，克服目前的资金短缺：资金来源可以是公共资金、私人资金、发展援助资金、以及基金会资金。再次，要有社会认可的资金管理机制，无论资金多少，都要使用合理，产生最好的结果。最后，要进行认真的教育学统计、评估和研究，以产生相应的知识积累，知道哪些创新在哪些条件下有效。在过去一个世纪里，医学卫生人才为人类健康和发展做出了巨大的贡献，然而，自我满足会使我们只能继续低效应用20世纪的教育战略，而不能解决21世纪面临的挑战。因此，我们呼吁所有的利益相关方——教育者、学生和年轻医学卫生人才、专业团体、大专院校、非政府组织、国际机构、捐赠人以及基金会——推动一次全球的社会运动，你们能够推动实现这一愿景以及上述建议，从而促进一个转化式教育新世纪的到来。这将产生一个比现在更公平、更高效的卫生系统，为这个相互依存的世界里各地的患者和人群带来福祉。第1章：新环境，新挑战背景和基本原理复杂的挑战卫生工作关注的是人。在现代技术炫目的表面之下，各个卫生系统的核心领域都是在进行两种人的独特交流：需要服务的人群以及受到认可能够提供服务的人群。社会认可的基础是有技术能力，服务标准，职业道德和社会责任心，这是一个行业的灵魂。培养上述技术能力和服务标准需要漫长的教育以及学生与社会的大量投入。从成功的教育到高质量的服务是一个环环相扣的过程，医学教育就是通过这个过程对个人、家庭和社区的健康做出重要的贡献。但是，要培养称职、有同情心、敬业的医学卫生人才，所需的环境、内容和条件都在随着时间和空间迅速变化。20世纪，人类寿命令人吃惊地增加了一倍，这可归功于生活水平的提高和知识的进步。1有充足的依据表明，良