新生儿病区科室医疗质量与安全管理制度及实施细则

新生儿病区科室医疗质量与安全管理制度及实施细则医疗质量与安全是医院管理的核心内容和永恒的主题，为了持续提高医疗质量，保障医疗安全，给患儿提供优质、高效、便捷、安全的医疗服务，根据医院《XX市儿童医院医疗质量与安全管理指标体系》，制定新生儿病区医疗质量与安全管理制度及具体实施细则。1、新生儿病区科室医疗质量与安全管理小组：组长：副组长：成员：联络员：2、科室医疗质量及安全管理质控方式（1）质控表单，指标统计，质控汇总，整改分析（2）科主任、质控员分级质控3、根据医院医疗质量与安全管理指标体系制定科室明确的医疗质量及安全管理目标和指标，组织培训，做到人人知晓。4、科室医疗质量与安全管理小组每年初制定年工作计划。5、科室质控成员每周对质控内容分别进行检查，完成规定检查例数，填写质控表单，进行评价，并向责任人反馈整改，责任人签字确认整改；6、科主任每周对质控小组成员检查内容的30%以上再进行检查，了解整改执行情况，填写质控表单，进行评价；7、每月在组长带领下集体进行全面质控活动一次，对科室质控结果进行汇总，统计科室质量指标，对质控活动进行总结分析、反馈、整改。8、每季度科室医疗质量及安全管理小组进行季度总结，分析，反馈，整改，及时发现缺陷，纠正错误，实现医疗质量的持续改进。9、每半年进行比较分析，体现持续改进，完善PDCA循环。10、对于质控过程中发现的共性的问题，结合情况召开科务会进行讨论、再培训；对于质控过程中发现的个别问题，进行批评教育。11、每年进行年终活动总结，查缺补漏。12、以上制度及实施细则制定经科室科务会讨论，并上报医务科。附一：科室质控小组成员职责附二：科室质控小组成员分工附三：科室质控小组活动流程附四：科室质控项目及目标附一：新生儿科医疗质量与安全管理小组职责1、在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。2、制定本科室质量与安全管理小组年度活动计划，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。３、贯彻落实国家的法律、法规及医院的医疗质量管理规章制度，严格执行核心制度，提高医疗质量，保障医疗安全。４、每周全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度；每月对存在的问题总结分析，提出整改意见，实现科室质量的持续改进。5、每月收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。6、及时通报医院质量管理信息，通报科室医疗质量及安全管理的结果，7、每季度及年终召开科室质量与安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好分析记录，进行效果评价。附二：新生儿科医疗、护理质控人员分工（一）质控项目质控员质控要求时间患儿护理质量质控员：每次2例，每周8例周一、二、三、日祖护士长：每周追踪1例（质控员质控过的）▲周一病区管理质控员：每周1次，每月4次周三祖护士长：每周追踪1例（质控员质控过的）▲周六护士技术规范质控员：每次2例，每周8例周一、二、三、日祖护士长：每周追踪1例（质控员质控过的）▲周二患儿安全质量急救物品与药品质控员：每周1次祖护士长：每周追踪1例（质控员质控过的）周二设备+药物管理消毒隔离▲周五护理文件质量质控员：每周出院病历4份周四郝护士长：每周出院病历2份▲周五夜班质量质控员：每月2次第二周及第四周周一郝护士长：每月追踪1次第四周周二教学质量质控员：每月1次第四周周一郝护士长：每月追踪1次▲第四周周二满意度质控员：每周1次，每月4次周四郝护士长：每月追踪1次▲第四周周五新生儿科医疗、护理质控人员分工（二）质控项目负责人质控要求时间危重患儿护理质量质控员：每天2例，每周8例周一、二、三、日赵护士长：每周追踪1例（质控员质控过的）▲周一综合质量及消毒隔离管理质量质控员：每周1次，每月4次周一赵护士长：每周追踪1例（质控员质控过的）▲周二院前急救护理质量质控员：每2周1次，每月2次第一周及第三周周三赵护士长：每月追踪1例▲第四周周六ICU急救护理质量质控员：每周1次，每月4次周三赵护士长：每周追踪1例（质控员质控过的）▲周六ICU科室管理质量郝护士长：每月检查一次▲第二周周四护理文件质量质控员：每周在架病历6份交班报告1份周四郝护士长：每周在架病历3份交班报告1份▲周五夜班质量质控员：每月2次第二周及第四周周一郝护士长：每月追踪1次▲第四周周二教学质量质控员：每月1次第四周周一郝护士长：每月追踪1次▲第四周周二满意度质控员：每天2例，每月≥30例周一、二、三、四、五郝护士长：每周追踪1例（质控员质控过的）▲周二患儿十大安全质控员：每周1次，每月4次每周郝护士长：每月追踪1例（质控员质控过的）新生儿科医疗、护理质控人员分工（三）质控项目名称负责人要求病历质量检查表梁格、组长每周20份医嘱质量检查表梁格每周10份出院小结质量与出院指导质量检查表蒋婷婷每周5份医患沟通质量检查表刘刚每周5份有创诊疗管理检查表魏伟、卢国增每周5份维护患儿合法权益管理质量检查表燕超每周5份危重病例抢救质量检查表魏伟、组长每月10份病情评估制度及治疗方案制定质量检查表卢国增每周5份抗菌药物使用质量检查表梁红英、组长每周10份临床路径病历质量检查表胡娜、组长每月10份临床规范输血质量检查表孙逊、组长所有病历危急值管理检查表李伟、组长所有病历院内会诊质量管理检查表(2-1请入会诊)院内会诊质量管理检查表(2-2请出会诊)（2张）边兆敏每周3份，请出全部危重程度评分卢国增每周5份查对制度管理张秋丽每周3例临床操作规范、诊疗常规蒋婷婷、王伟每周现场1人院内感染质量管理检查表、科室院感监控表杨夏、组长所有病历交接班管理刘刚所有病历住院超过30天患儿管理质量检查表汪诗卉、组长所有病历重点疾病非计划15/31天再入院患儿管理情况检查表刘青所有病历患儿转科/转诊交接身份识别制度和流程执行情况检查表丁丽丽所有病历非预期24/48小时重返ICU患儿管理检查表卢国增所有病历传染病管理检查表杨夏所有病历抗菌药物指标完成情况登记表梁红英、组长每季度管床医师5份病历医疗不良事件报告制度执行情况检查表刘青所有病历医疗服务质量现场投诉处理情况检查表刘青所有病历医疗服务质量现场投诉处理情况检查表刘青所有病历输血反应管理检查表孙逊所有病历输液反应及药物不良反应管理检查表孙逊所有病历死亡病例管理检查表魏伟所有病历医源性伤害管理检查表刘金凤所有病历一类技术、高风险技术魏伟高风险所有附三：科室医疗质量与安全管理小组活动流程发现问题共性问题个性问题个性问题共性问题科室医疗质量及安全质控小组制定年计划李振光主任、郝祥梅组长病历质量管理小组杨夏梁格输血管理小组尚培薇孙逊危急值管理小组刘金凤李伟抗菌药物管理小组高继生梁红英临床路径管理小组王伟胡娜满意度调查小组祖静每周小组成员完成规定数量的质控活动；每周科主任抽查小组成员质控内容的30%以上反馈给责任人签字确认，及时整改每月进行质控结果汇总、对质控活动总结、分析、整改培训学习考核再检查再检查每季度进行总结、分析、评价，持续改进实施整改措施由组长再进行教育点名批评每年进行年度总结召开科务会研究整改计划院科两级再检查半年进行效果评价结果报医务科形成科室制度严格执行同上处理附四：新生儿科室医疗质量及安全管理项目及目标项目目标值出院2-15天再住院患儿例数出院16-31天再住院患儿例数重点疾病的总例数逐年上升死亡例数同比下降或合理平均住院费用住院人均费用增幅≤15%急诊物品完好率100%死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%甲级病案率》90%临床输血记录合格率100%病案首页诊断正确率100%医嘱、处方书写合格率》98%出院小结内容完整率100%对输血前血型及感染筛查规定执行率100输血、特殊治疗、特殊检查签署率100%家长知情同意书签署规范合格100%治愈好转率≥90%床位使用率85%-93%住院时间超过30天患儿病情分析率100%平均住院日≤10天门诊与出院诊断符合率》90%入出院诊断符合率》95%药占比住院患儿抗菌药物使用率《60%抗菌药物使用强度《20DDD不良事件例数完成医院指令性任务比例100%使用限制级抗菌药物前微生物标本送检率80%使用特殊使用及级抗菌药物前会诊率100%用特殊使用级抗菌药物前微生物标本送检率100%危重患儿抢救成功率≥88%ICU抢救成功率≥85%成分输血比率》85%重症监护室符合危重评分标准患儿所占比率》80%临床路径入组率》50%临床路径入组完成率》70%法定传染病漏报率0%医务人员手卫生依从性100%多重耐药菌隔离措施执行率NICU医务人员操作正确率非预期的24小时重返ICU率(%)非预期的48小时重返ICU率(%)呼吸机相关肺炎(VAP)预防率(‰)呼吸机相关肺炎(VAP)发病率(‰)中心静脉置管相关血流感染发生留置导尿管相关泌尿系感染发病重症患儿死亡率(%)重症患儿压疮发生率(%)人工气道脱出例数