3-自动化功能_1

起搏器自动化功能自1972年Funke1首先提出全自动化概念应包括心房、心室自动测试和自动调整输出。MDT首先发明了它，在EnPulse中自动心房、心室阈值管理，自动感知保障，电极导线阻抗监测和自动极性转换等共同实现起搏器的自动化。使EnPulse成为真正意义上的第一台完全自动化起搏器。1-H.D.Funke,etal,Germany(1972)Dissertation.4美敦力自动化功能•心房、心室自动阈值管理•自动感知保障•自动电极导线监测•自动植入识别5自动阈值管理（CaptureManagement®）•临床背景•ACMandVCM运作方式•ACMandVCM临床应用患者男性，72岁。因心悸入院临床诊断：2度II型房室传导阻滞，心功能II级于2008-3-23植入MDTSDR303起搏参数设置为：–DDDR60/130–A3.5V/0.4msV3.5V/0.4ms2008-3-25患者出现头晕，心电监护显示心率35次/分，呈2度II型房室传导阻滞TSR赶到医院程控显示：心房阈值、感知、阻抗数值均好，心室阈值：5V/0.4ms、感知4.0mv、阻抗正常，X光射线显示心房、心室电极均未移位临床背景固定的起搏输出是安全的吗？显示随时间推移，起搏阈值会发生明显变化（影响因素包括体位、时间、疾病、血钾升高、饮食、药物等）而固定2.5V的起搏输出有时不能夺获心肌。临床背景ClinicalRelevancyofCaptureManagement客户告诉我们:•多久你会给病人做一次阈值测试？若是稳定的导线系统不常测，但我们非常关注来随访的病人。•您如何来监测因药物、电解质紊乱等而导致的阈值变化？若我们知道这样的情况，会调整到高一点的安全输出范围，但实际上，只有等病人有症状的时候，我们才会意识到这个问题。临床背景阈值管理对起搏器使用寿命的影响123456789105.0V,5.0V3.5V,3.5V2.5V,2.5V2.5V,1.5V1.5V,1.5V2.0V,1.0VLongevity(Years)Kappa700使用寿命100%pacing,0.4ms,600ohms临床背景随访时间的比例其他20%记录文件30%感知15%阈值25%频率反应15%MarshallM,Butts,L,Flaim,G,etal.Predictorsoftimerequirementsforpacemakerclinicevaluation.PACE1995;18[PtII]:952.AbstractandInternalMedtronicTime-MotionStudy.临床背景心室自动阈值管理(VCM/VCM+)•自动阈值管理（CaptureManagement）-自动地确定强度-时间曲线(备用起搏随时保证夺获)时值312/4312/4PulseWidth(ms)Amplitude(V)1.0基强度VCM功能：设计基础→功能运作→临床应用•自动阈值管理（CaptureManagement）-在低和高极化电极导线中，夺获与失夺获两者的刺激除极波有不同VCM功能：设计基础→功能运作→临床应用•自动阈值管理（CaptureManagement）-PTS（起搏阈值搜索）SupportEventsTestPaceBackupPace•支持事件为感知或起搏事件,若为起搏,则电压与脉宽为原先自适应值;•测试脉冲电压与脉宽为测试当时的数值;•备用脉冲始终与测试脉冲距离110ms;•备用脉冲电压为原先的电压自适应值和1.0ms脉宽;VCM功能：设计基础→功能运作→临床应用跟踪模式下非跟踪模式下VCM功能：设计基础→功能运作→临床应用程控输出的支持脉冲起搏阈值搜索，夺获(CAP)，B/U脉冲起搏阈值搜索，失夺获LOC，备用脉冲夺获VCM功能：设计基础→功能运作→临床应用如何判断阈值VCM功能：设计基础→功能运作→临床应用刺激除极波的感知•夺获检测是基于对起搏脉冲引起的刺激除极波的感知程度–这种感知的特点主要是起搏器判断脉冲是否夺获了心肌；–影响感知刺激除极波的主要因素•电极头与心肌组织的接触面•极化反应•电极头—阳极环的间距•电极头顶端的设计•其它因素VCM+功能：设计基础→功能运作→临床应用什么是电极极化反应？Asthepacingpulsebegins,positivelychargedionsareattractedtotheleadtip.Initially,themovementofthesenegativelychargedionsresultsintheflowofcurrentfromtheelectrodeintothemyocardium.随时起搏脉冲的持续，电极头周围包围着许多正电荷。这一在电极表面的正电荷层叫做极化效应。极化效应会阻止电流从电极到组织的流动，同时可能影响刺激除极波的感知VCM+功能：设计基础→功能运作→临床应用美敦力如何处理极化反应来改善夺获管理？•增强型心室阈值管理（VCM+)–基强度起搏电压阈值搜索时固定在0.4ms•较低脉冲能量,减少极化反应•阈值可靠性无影响–适应性心室感知（Adaptiveventricularsensing）•可自动地重测阈值•导线技术的改变–能够降低极化反应的新导线及电极头VCM+功能：设计基础→功能运作→临床应用0.4ms1.0ms1.25V1.0V0.75V0.5V1.50VLossofCaptureAmplitudeThresholdSearchVCM+功能：设计基础→功能运作→临床应用0.4ms1.0ms1.25V1.0V0.75V0.5V1.50VLOC2XAmplitudeThresholdAmplitudeThresholdEstablishingAmplitudeThresholdVCM+功能：设计基础→功能运作→临床应用PulseWidthThresholdSearch0.4ms1.0ms1.25V1.0V0.75V0.5V1.50V2XAmplitudeThreshold0.21ms0.12msLossofcapturePulseWidthThresholdVCM+功能：设计基础→功能运作→临床应用0.4ms1.0ms1.25V1.0V0.75V0.5V1.50V2XAmplitudeThreshold0.21ms0.12msPulseWidthThresholdDrawingtheThresholdCurveVCM+功能：设计基础→功能运作→临床应用2XAmplitudeSafetyMarginCurveCurve0.4ms1.0ms0.21ms0.12ms1.25V1.0V0.75V0.5V1.50VAmplitudeThresholdPulseWidthThresholdRecommendedamplitudewitha2.0VminimumoutputselectedVCM+功能：设计基础→功能运作→临床应用•对起搏导线无限制的阈值管理功能起到了增强的作用•一旦起搏电压阈值搜索结果2.5V–心室感知极性转变（仅测试时改变,起搏时极性不受影响）–重复起搏阈值搜索–若极性转变后得到了低阈值,以后的PTS都以这种极性感知–增加“顶端至阳极环”的距离可能改善对刺激除极波的感知(双极单极)•此功能的设计进一步提高了阈值管理的可靠性适应性心室感知daptiveVentricularSensingVCM+功能：设计基础→功能运作→临床应用•0.4ms的测试脉宽—更使临床适应；降低了极化反应•阈值搜索期内的心室感知变换功能—使每次阈值测试都是准确可信的•简化了程控增强型心室阈值管理（VCM+)的亮点VCM+功能：设计基础→功能运作→临床应用•自动阈值管理（CaptureManagement）-关于VCM的界面设置①②①安全范围包括了电压与脉宽两个个概念,而最终起搏器计算出的自适应值并不是单纯的由它们各自的乘积决定的;(1.5倍是出厂值)②最小的自适应值也同样包括上述两个概念,这个选项是给临床医生预留的,最小可程控值为0.5V和0.12ms;(出厂值2.5v/0.4ms，Adapta为2.0v/0.4ms)VCM功能：设计基础→功能运作→临床应用•最小的自适应脉宽为0.4ms；•简化了程控选项，只需程控电压安全范围和最小自适应电压；•阈值测试频度选项不变；•出厂值—阈值搜索时心室感知极性状态为自适应；VCM+功能：设计基础→功能运作→临床应用•选择“V.SensingDuringSearch”•选项:–Adaptive(出厂值)–BipolarorUnipolar仅在阈值搜索时永久改变心室感知设置；VCM+功能：设计基础→功能运作→临床应用•自动阈值管理（CaptureManagement）-诊断图表的运用和表现方式ABC在起搏器诊断列表中,选择CMTrend，能得到图A，然后点击快捷箭头可看到图B，若为出厂设置，则能从图B进入图C，看到每日明细。VCM/VCM+功能：设计基础→功能运作→临床应用VCM/VCM+相同点：①时间-强度曲线测试方法；②PTS（起搏阈值搜索方式）③在急性期，根据阈值变化只升不降起搏输出(Adapta可升可降；且不低于出厂输出默认值（3.5v）)；VCM/VCM+功能的相同点与不同点VCM/VCM+不同点：①对计算出的阈值所施加的默认安全倍数方式；②医生可选择程控的最小输出选项的改变；③VCM+独有的“阈值搜索时的极性设置”;VCM/VCM+之所以有部分区别的本质是什么？VCM/VCM+功能的相同点与不同点心房自动阈值管理(ACM)能否采用感知刺激除极波(ER波)的心室阈值管理方式用来准确判断心房的阈值吗？ACM功能：设计背景→设计理念→功能运作→临床应用因为心房腔内P波幅度非常小，采取传统的感知刺激除极波(ER波)在技术上是个难题，容易产生ER波感知不良1-31、VonkBFetalPacingClinElectrophysiol21(1998),pp.217–222.2、ChristianButteretalJCardiovascElectrophysiol12(2001),pp.1104–1108.3、BorianiGetalPacingClinElectrophysiol26(2003),pp.248–252.ACM功能：设计背景→设计理念→功能运作→临床应用ACM功能：设计背景→设计理念→功能运作→临床应用理念二：换一种思维，是否可以完全模拟临床医生在术中、术后判断心房阈值的方法？ACM功能：设计背景→设计理念→功能运作→临床应用归纳临床上测心房阈值的方法：AVB病人：①看心房脉冲后的P波，有=夺获；②若有脉冲与P波分离，且P波节律与自身窦律相似，则为失夺获；SSS病人：①看心房脉冲后的P波，有=夺获；②若有脉冲与P波分离，且P波节律与自身窦律相似，则为失夺获；③观察起搏心房后R波的频率是否与起搏频率一致；经分析后，若病人心房有自身窦律维持（As），则用②法；若病人有自身房室传导（Vs），则用③法；因②③已能涵盖大部分病人，而①法需ER波检出法弃之。所以，ACM不能解决Ap-Vp的病人。ACM功能：设计背景→设计理念→功能运作→临床应用功能运作一：ACM测心房阈值的两种基本方式1、在有稳定的窦性心率时，ACM将选用AtrialChamberReset（ACR）方式。-必须连续8个As的窦律87bpm2、在伴有心房起搏并能维持稳定的自身1:1房室传导的心率时，ACM将选用AVConduction（AVC）方法。-所发生的Ap-Vs296msAs-Vp连续8个As-As，满足87bpmAp-Vs连续8个Vs，满足PAV296msAs-Vs-连续8个As-As87bpm-SAV296msAs-Vs-连续8个心房事件中，若包含有≥1个Ap-且PAV/SAV296msAs-VA-VsACM功能：设计背景→设计理念→功能运作→临床应用ACR法则（AtrialChamberReset)AVC法则（Atrial–Ventricu