冠心病诊断与治疗指南

冠心病诊断与治疗指南苏二宝引言•心绞痛是由暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的最常见表现。•通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔狭窄在50%以上的患者，当体力或精神应激时，冠脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引发心绞痛，休息或含服“硝酸甘油/速效救心丸”可缓解。•慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化泡沫细胞脂纹轻度病变动脉瘤纤维斑块复合病变/破裂动脉粥样硬化的进程以下几种情况临床上需注意鉴别•心绞痛也可发生在：•瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)；•肥厚型心肌病；•未控制的高血压；•甲状腺功能亢迸；•严重贫血等患者；•冠状动脉正常者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。在临床上，能够引起胸前区疼痛症状还常见于某些非心脏性疾病如食道（反流性食管炎、食管痉挛等）、胸壁或肺部疾病（肋骨炎、肋软骨炎、纤维织炎、肋骨骨折、胸锁骨关节炎等；肺栓塞、肺动脉高压、肺炎、气胸、胸膜炎、睡眠呼吸暂停综合征等），临床医师务须加以仔细鉴别。•对于诊疗措施的价值或意义，指南应用国际通用的方式表达:•（一）对适应证的建议：•I类推荐:已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。•II类推荐:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。•IIa类推荐:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。•IIb类推荐:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。•III类推荐:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。（二）对证据来源的水平表达：•证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。•证据水平B:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验。•证据水平C:专家共识和(或)小型试验结果。诊断与危险分层的评价•胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性，•病史、体格检查、相关的无创及有创检查结果是诊断及分层危险评价的依据。一、病史及体格检查1、病史主要包括：部位、性质、持续时间、诱发因素、缓解方式。部位：多发于胸骨后或左前胸，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及手指侧。性质：常呈紧缩感、绞窄感、压迫感、灼烧感、胸闷、或有窒息感、沉重感，也可只有胸部不适，个体差异较大。持续时间：阵发性发作，一般在数分钟至十余分钟，不会持续数秒或数小时诱发因素：体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐、吸烟等。缓解方式：休息或含化硝酸甘油后可在几分钟内缓解冠心病相关危险因素•1．年龄与性别：40岁后冠心病发病率升高，女性绝经期前发病率低于男性，绝经期后与男性相等。•2．高脂血症：除年龄外，脂质代谢紊乱是冠心病最重要预测因素。总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)水平和冠心病事件的危险性之间存在着密切的关系。LDLC水平每升高1%,则患冠心病的危险性增加2-3%.甘油三脂(TG)是冠心病的独立预测因子•3．高血压：高血压与冠状动脉粥样硬化的形成和发展关系密切。收缩期血压比舒张期血压更能预测冠心病事件。140-149mmhg的收缩期血压比90-94mmhg的舒张期血压更能增加冠心病死亡的危险。•4．吸烟：吸烟是冠心病的重要危险因素，是最可避免的死亡原因。冠心病与吸烟之间存在着明显的用量-反应关系。•5．糖尿病：冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因,冠心病占糖尿病病人所有死亡原因和住院率的近80%。•6．肥胖：已明确为冠心病的首要危险因素，可增加冠心病死亡率。•7．久坐生活方式：不爱运动的人冠心病的发生和死亡危险性将翻一倍。•8．尚有遗传，饮酒，环境因素等。加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级I级II级III级IV级一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行2OOm以上或登一层以上的楼梯受限日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100-2OOm或登一层楼梯时可发作心绞痛轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状2、体格检查•稳定性心绞痛体格检查常无明显异常。•心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗、有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂，偶可闻及双肺底啰音。•颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化诊断。二、基本实验室检查•1.了解冠心病危险因素:空腹血糖、血脂检查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要时查糖耐量试验。•2.了解有无贫血(可能诱发心绞痛):血红蛋白。•3.甲状腺:必要时检查甲状腺功能。•4.行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒(HIV)检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进行。•5.胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，以与急性冠状动脉综合征相鉴别。三、心电图检查•1.所有胸痛患者均应行静息心电图检查。•2.静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛，但如果有ST-T改变符合心肌缺血时，特别是在疼痛发作时检出，则支持心绞痛的诊断。心电图显示陈旧性心肌梗死时，则心绞痛可能性增加。静息心电图有ST段压低或T波倒置但胸痛发作时呈假性正常化，也有利于冠心病心绞痛的诊断。静息心电图ST-T改变要注意相关鉴别诊断。•静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。稳定型心绞痛发作时ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈水平型下移＞0.1mV四、胸部X线检查•胸部X线检查对稳定性心绞痛虽无诊断性意义，但有助于了解心肺疾病的情况，如有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等。五、超声心动图、核素心室造影•对疑有慢性稳定性心绞痛患者行超声心动图或核素心室造影的建议。•I类推荐:(1)有收缩期杂音。(2)评价左室功能并进行危险分层。(3)评估心肌缺血范围。•IIb类推荐:有喀喇音或杂音疑为二尖瓣脱垂的。•III类（不推荐）:心电图正常、无心肌梗死病史，无症状或体征提示有心力衰竭等。放射性核素检查六、负荷试验•(一)心电图运动试验•1.适应证。I类推荐:(1)怀疑心绞痛，惊喜心电图无明显异常为诊断目的。(2)稳定性冠心病患者心绞痛症状明显改变的（3）确诊冠心病用于危险分层的。IIa类推荐:血管重建治疗后症状明显复发者。•2.运动试验禁忌证:急性心肌梗死早期、末经治疗稳定的急性冠状动脉综合征、未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞、未控制的心力衰竭、急性肺动脉栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠状动脉主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、心包炎、电解质异常等。•3、需终止试验的情况：1、出现明显症状（如胸痛、乏力、气短、跛行）；症状伴有意义的ST段变化2、ST段明显压低＞0.2mV为终止运动实验的相对指征；＞0.4mV为终止运动的绝对指征；3、ST段带高＞0.1mV4、出现有意义的心律失常；收缩压持续降低＞10mmhg或血压明显升高（收缩压＞250mmhg或舒张压＞115mmhg）5、已达目标心率者。•4、危险分层：Duke活动平板评分是根据运动时间、ST段压低和活动中心绞痛程度来进行危险分层的指标。•Duke评分=运动时间（分）-5×ST段下降（mV）-（4×心绞痛指数）•心绞痛指数：0：运动中无心绞痛，1：运动中有心绞痛，2：因心绞痛需中止运动•Duke评分：≥+5分低危，1年病死率0.25%；-10-+4分中危，1年病死率1.25%；≤-10分高危，1年病死率5.25%；75岁以上老年人，Duke评分可能受影响。•(二)负荷超声心动图、核素负荷试验(心肌负荷显像)•.分运动负荷和药物负荷试验:包括双嘧达莫、腺苷或多巴酚丁胺药物负荷试验，用于不能运动的患者。运动心电图运动前运动中运动后运动中V3、V4、V5导联ST段水平型下移≥0.1mv持续2min以上•七、多层CT或电子束CT。•可检出冠状动脉钙化并进行积分。但钙化程度与冠状动脉狭窄程度却并不相关，因此，不推荐将钙化积分常规用于心绞痛患者的诊断评价。•CT造影为显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法。有较高阴性预测价值，若CT冠状动脉造影末见狭窄病变，一般可不进行有创检查。•冠脉CT造影对狭窄病变及程度的判断有一定限度，特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断。八、有创性检查•冠状动脉造影术:对心绞痛或可疑心绞痛患者，冠状动脉造影可以明确诊断及血管病变情况并决定治疗策略及预后。适应症如下：•I类：1、严重心绞痛，特别是药物治疗无明显缓解者2、无创方法评价为高危患者3、心脏停搏存活者4、有严重室性心律失常者5、PCI/CABG患者有早期中等或严重心绞痛复发者6、伴有慢性心衰或左室射血分数明显减低患者7、无创评价中属中-高危心绞痛患者需行大的非心脏手术，尤其是血管手术时（主动脉瘤修复、颈动脉内膜剥脱术、股动脉搭桥等）•Ⅱa类：1、无创检查不能下结论，或冠心病中高-危者，但不同的无创检查结论不一致2、对预后有重要意义的部位PCI后有再狭窄高危患者。3、特殊职业人群需要确诊者，如飞行员、运动员4、怀疑冠脉痉挛需行激发试验者•Ⅱb类：轻中度心绞痛患者（CCS评分1-2级），心功能好，无创检查非高危患者。•III类(不推荐行冠状动脉造影):严重肾功能不全、造影剂过敏、精神异常不能合作者或合并其他严重疾病，血管造影的得益低于风险者。九、胸痛的鉴别诊断一、非心脏疾病1、消化系统：如反流性食管炎、胆囊炎、胆石症、溃疡病、胰腺疾病。均有相应的消化系统症状或较典型特点。2、胸壁疾病：肋骨炎、肋软骨炎、骨折、肌纤维质炎，常有局部肿胀及压痛；带状疱疹、神经根病变等，如颈椎病，与脊椎活动有关。3、肺部疾病，肺栓塞、肺动脉高压，伴有气短、头晕，右心负荷增加，可做相关检查；肺部其他疾病：肺炎、气胸、胸膜炎、睡眠呼吸暂停综合症等4、精神性疾病：过度换气、如抑郁症、焦虑症等。5、其他：甲亢、高温、拟交感活性药物可卡因的应用、高血压、重度贫血、低氧血症等。二、非冠心病的心脏疾病可以诱发胸痛的有心包炎、未控制的高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病、扩张型心肌病、快速室性或室上性心律失常、主动脉夹层等，均有相应的临床表现及体征。三、冠脉造影无明显病变的胸痛。包括冠脉痉挛、心脏X综合征或非心源性胸痛。十、心绞痛的危险分层危险分层可根据临床评估、对负荷试验的反应、左心室功能及冠脉造影的病变情况综合评定。1、临床评估：根据病史、症状、体格检查、心电图及实验室检查可为预后提供重要信息，典型心绞痛是主要的预后因子，与冠脉病变的程度相关。有外周血管疾病、心力衰竭者预后不良，易增加心血管事件的危险性。心电图有陈旧性心肌梗死、完全性的左束支传导阻滞、左室肥厚、二-三度房室传导阻滞、房颤、分支传导阻滞者，发生心血管事件的危险性也增高。2、负荷试验：运动心电图可以以Duke活动平板评分来评估其危险性。运动试验早期出现阳性（ST段压低≥0.1mV）预示高危患者；运动试验能坚持进行是低危患者，超声负荷试验是有很好的阴性预测价值。死亡或心肌梗死发生率＜0.5%/年，而静息时室壁运动异常、运动引发更严重的异常是高危患者。核素检查也是主要的无创危险分层手段，运动时心肌灌注正常则预后良好。心脏性猝死、心肌梗死发生率＜1%/年，与正常人相似；相反，运动灌注异常有严重的冠心病，预示高危患者，每年死亡率＞3%，应做冠脉造影及血管重建治疗。3、左室功能进行危险分层：左室功能是长期生存率的预测因子，LVEF＜35%的患者死亡率＞3%/年。男性稳定性心绞痛及有三支血管病变，心功能正常患者5年存活率＞93%，心功能减退者则是58%，因此心功能可以作为稳定性心绞痛患者危险分层的评估指标。4、冠状动脉造影：冠脉造影是重要预后的预测指标，最简单、最广泛应用的分类方法为单支、双支、三支病变或左主干病变。CASS(中国人文社会科学核心期刊要览）