肺结核患者随访服务记录表(最新)下载_doc可编辑

肺结核患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访时间年月日年月日年月日年月日治疗月序第月第月第月第月督导人员1.医生2.家属3.自服药4.其他1.医生2.家属3.自服药4.其他1.医生2.家属3.自服药4.其他1.医生2.家属3.自服药4.其他随访方式1.门诊2.家庭3.电话□1.门诊2.家庭3.电话□1.门诊2.家庭3.电话□1.门诊2.家庭3.电话□症状及体征0没有症状1.咳嗽咳痰2.低热盗汗3.咯血或血痰4.胸痛消瘦5.恶心纳差6.关节疼痛7.头痛失眠8.视物模糊9.皮肤瘙痒、皮疹10.耳鸣、听力下降□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：生活方式指导吸烟/支/天/支/天/支/天/支/天饮酒/两/天/两/天/两/天/两/天用药化疗方案用法1.每日2.间歇□1.每日2.间歇□1.每日2.间歇□1.每日2.间歇□药品剂型1.固定剂量复合制剂□2..散装药□3.板式组合药□4.注射剂□1.固定剂量复合制剂□2..散装药□3.板式组合药□4.注射剂□1.固定剂量复合制剂□2..散装药□3.板式组合药□4.注射剂□1.固定剂量复合制剂□2..散装药□3.板式组合药□4.注射剂□漏服药次数次次次次药物不良反应1.无□2.有1.无□2.有1.无□2.有1.无□2.有并发症或合并症1.无□2.有1.无□2.有1.无□2.有1.无□2.有转诊科别原因2周内随访，随访结果处理意见下次随访时间随方医生签名停止治疗及原因1.出现停止治疗时间年月日2.停止治疗原因：完成疗程□死亡□丢失□转入多耐药治疗□全程管理情况应访视患者次，实际访视次；患者在疗程中，应服药次，实际服药次，服药率%评估医生签名：