肾功能不全患者进行冠脉

肾功能不全患者进行经皮冠状动脉介入治疗的病例讨论李星霞上海交通大学附属第一人民医院卫生部临床药师培训基地2012-3-25病例一•患者，女性，74岁。•主诉：反复胸痛1周，加重1天•现病史：患者于入院前一周无明显诱因下自觉左侧胸痛，为持续性隐痛，伴全身乏力，无放射痛，无冷汗，无黑朦晕厥，无恶心呕吐，无夜间阵发性呼吸困难。11月29日曾至地段医院就诊，查尿常规示：蛋白3+，当时未行其他检查，治疗不详。昨日下午起患者自觉胸痛程度加重，约持续一下午不缓解（具体持续时间不详）。后夜间上床后仍感胸痛不适，至今日凌晨方缓解。为求进一步诊治于2011年12月6日收住我院。•既往史：有高血压病史20余年，服药情况不详，平时血压160/80-90mmHg左右。有糖尿病史7-8年，诺和灵30R皮下注射控制血糖（早20U，晚12U），平时不规则监测血糖。有蛋白尿病史7-8年，平时有双下肢浮肿，治疗不详。否认药物、食物过敏史。查体：T:36.5℃，P:60次/分，R:18次/分，BP:167/84mmHg。神志清楚，两肺呼吸音粗，未及湿罗音及哮鸣音。心率60次/分，律齐，未及杂音。腹部柔软，腹部无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。双下肢对称性凹陷性浮肿。辅助检查：心电图：1.窦性心律，HR65次/分，2.频发房性早搏，3.ST-T段改变。胸片：心影增大，主动脉硬化。心肌损伤标记物：TnI32.87ng/ml，MYO420.8ng/ml，CKMB122.00ng/ml。心肌酶：CK696U/L，AST170U/L，LDH1439U/L。电解质：K4.23mmol/L，Na134.90mmol/L，Cl105mmol/L，肌酐274umol/L，BUN14.28mmol/L，白蛋白34g/L，BG9.5mmol/L。头颅CT：双侧基底节区、侧脑室旁多发腔隙灶。轻度脑萎缩、脑白质病。颅内动脉硬化。诊断：冠心病，急性非ST段抬高型心梗，KillipⅡ级高血压病2型糖尿病，糖尿病肾病，慢性肾功能不全治疗：入院第一天：患者发病时间已超过12小时，症状已缓解，无急诊冠脉造影指征；随后：患者无再有明显胸闷、胸痛不适发作，医师考虑患者急性冠脉综合征，但同时合并肾功能不全，考虑行CAG检查，造影剂可能加重肾功能损害，肾内科会诊建议慎用肾毒性药物处理，因此，此次住院未予CAG检查，建议择期根据临床情况再行CAG检查。病例二•患者，女，95岁。•主诉：持续性胸痛3小时•现病史：患者3小时前晚餐后出现心前区疼痛，有压迫感，伴有呕吐一次，呕吐物为胃内容物，不伴有出冷汗，无肩背部和手臂放射痛，无心悸，无气急，无头晕、黑朦。120送至市北医院，给予心电图及心肌损伤标志物检查，考虑“急性下壁心肌梗死”，为进一步诊治收住我院。追问病史，患者近两年来，常有胸闷、胸痛发作，服用保心丸后半小时内能缓解。•既往史：有高血压病史10余年，既往最高血压180/110mmHg，服用络活喜（5mgqd）及缬克（80mgqd）治疗。有胆囊炎、胆囊结石10余年，服用单宁片（4#tid）治疗。有慢性肾功能不全5~6年。否认药物、食物过敏史。治疗：患者胸痛发病，心电图有ST段抬高，有缺血改变，时间小于12h，入院时仍有症状，心肌梗死诊断基本明确；有急诊冠脉造影指征；告知家属介入治疗的必要性、术中和术后可能的并发症后，家属签署知情同意书，同意介入治疗。后成功行CAG+LCXPCI术。术前术后未进行水化。其他药物治疗无应用肾毒性药物，术后心功能可，无心衰发作。PCI术讨论：1.肾功能不全患者是否可以进行冠脉造影检查，如何选择造影剂？2.如何预防造影剂肾病的发生？含碘造影剂：基本结构：含三个碘的苯环(3一乙酰一2，4，6一三苯甲酸)苯环单体双聚体电离离子型非离子型渗透压高渗1500～2300mosm相对低渗640～900mosm等渗300～330mosm《冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识》2010血浆渗透压：正常值280~310mmol/L(平均300)造影剂的不良反应：特异质反应：与造影剂的结构和患者的体质相关荨麻疹、血管性水肿、喉头水肿、支气管痉挛、严重血压下降、突然死亡…….物理-化学反应：与造影剂的剂量和理化性质相关渗透压：血管内皮损害、红细胞损害、高血容量、肾毒性、心脏毒性电荷：扰乱电离环境和电解质平衡黏度化学毒性：与生物大分子结合PCI术中碘造影剂使用的基本原则绝对禁忌证：有明确严重甲状腺功能亢进表现的患者不能使用含碘对比剂。慎用碘造影剂的情况：①肺及心脏疾病：对肺动脉高压、支气管哮喘、心力衰竭等患者，建议使用等渗或低渗造影剂，避免大剂量或短期内重复使用碘造影剂；②分泌儿茶酚胺的肿瘤；③妊娠和哺乳期妇女；④骨髓瘤和副球蛋白血症；⑤重症肌无力；⑥高胱胺酸尿；⑦有含碘药物、食物过敏史。碘过敏试验：碘过敏试验没有预测不良反应发生的价值，甚至可以导致严重的不良反应发生。本共识不建议在注射造影剂前进行碘过敏试验。签署知情同意书：使用碘对比剂前，建议与患者或监护人签署“碘造影剂使用患者知情同意书”，或者将有关造影剂应用的适应证、禁忌证、可能发生的不良反应和注意事项等内容包括在手术签字单中。造影剂用量：造影剂的用量和毒副作用密切相关，因此，应尽量减少造影剂的用量。造影剂总量最好控制在300～400ml以内，并给予充分的水化疗法。造影剂处理：碘造影剂存放条件必须符合产品说明书要求，使用前建议加热到37℃，以降低黏度，便于推注。造影剂肾病(contrast—inducednedhropathy，CIN)使用造影剂之后，血清肌酐水平升高一定程度或相对于基础水平升高一定比例，排除其他原因导致的肾损害。目前，CIN尚无统一的诊断标准。在临床试验中最常用的造影剂肾病的定义：应用碘造影剂后48h内血清肌酐水平升高0.5mg／dl(44.2μmol／L)或比基础值升高25％。CIN是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的医院获得性肾衰竭的第三大常见原因，占全部医院获得性肾衰竭的11％。CIN的发生率与患者的并发症及水化程度等有关。糖尿病患者冠状动脉造影后一过性CIN高于非糖尿病患者，肾功能不全糖尿病患者PCI术后CIN发生率远高于肾功能正常的糖尿病患者，且不完全水化者高于完全水化者。CIN的发生往往预示着不良预后。造影剂肾病----发病机制核心机制为造影剂引起的肾髓质损伤，与造影剂的渗透压和化学毒性有密切的关系。肾脏血流动力学变化渗透效应对肾小管上皮的直接毒性黏质度假说造影剂肾病----危险因素主要危险因素：原有肾功能不全、糖尿病、使用造影剂的剂量过多其他可能危险因素：心力衰竭、高血压、主动脉内气囊反搏、用肾毒性药物、高龄和贫血等。•造影剂选择造影剂的渗透压是影响CIN发生的重要因素；Barrett等荟萃分析结果发现，低渗性造影剂的肾脏毒性明显低于高渗性造影剂；2009年ACC／AHA／SCAI的冠状动脉介入治疗指南更新提出，如果需要冠脉造影或行PCI术，等渗造影剂继续被作为Ia类证据推荐给慢性肾脏病思者使用，除此之外其他低渗造影剂被增加到推荐中，即也可以选择除碘海醇和碘克酸盐之外的低渗造影剂，作为Ib类的证据。•水化动物实验观察分析及随机临床研究均证实水化是降低CIN发生风险的关键。水化可以增加肾血流量，减少肾血管收缩，减少造影剂在肾脏停留时间，减少管型形成，从而降低造影剂肾病的发生率。使用等渗晶体液(生理盐水或重碳酸盐溶液)比低渗溶液可能更为有效。目前提倡使用等渗盐水静脉水化疗法。尚无充分证据表明口服补液的效果和静脉持续生理盐水输注相当。《共识》认为，对于有CIN危险因素的住院患者应该在造影前12h并持续至术后6-24h给予等渗晶体液(1.0~1.5ml·kg-1·h-1)，非住院患者，则至少术前3h开始输液。方法：从造影前6-12h至造影后12h，应用生理盐水持续静脉滴注(1.0~1.5ml·kg-1·h-1)，保持尿量75~125ml／h。但对有心功能障碍的患者要注意补液速度，以免加重心力衰竭。•药物治疗目前没有任何一种药物经过权威机构验证；基于对造影剂肾病发病机制的研究，对3种不同作用机理类药物进行了评估：血管扩张剂、肾的介质拮抗剂、细胞保护因子。为了便于应用，依据药物对造影剂肾病的效应，共识小组将降低造影剂肾病风险的药物分为3类：1.阳性结果：有潜在益处，需进一步评估可能有用。茶碱/氨茶碱、他汀类药物、维生素C、前列腺素E1；2.中间结果：在减少造影剂肾病的风险上，药物并没有显示出持续有效。N一乙酰半胱氨酸(NAC)、非诺多泮/多巴胺、钙离子拮抗剂、L-精氨酸；3.阴性结果：可能有害。呋塞米、甘露醇其他：应在术前至少24h停用双胍类、非甾体类抗炎药等药物，尽量不用袢利尿剂。2011ACCF/AHAFocusedUpdateoftheGuidelinesfortheManagementofPatientsWithUnstableAngina/NonST-ElevationMyocardialInfarction应用碘造影剂患者的处理程序eGFR：估算的肾小球滤过率；CIN：造影剂肾病；NSAID：非甾体类抗炎药；Cr：肌酐准备透析：一旦发生造影剂肾病应进行透析；静脉容量扩张：包括术前3~12小时以及术后6~24小时以1~1.5mL/kg/h的速度静脉给予等张晶体液；考虑给予可能有益的药物，如茶碱、他汀类药物、维生素C、前列腺素E。《造影剂肾病的中国专家共识》2009造影剂肾病----预后大多数行PCI的患者，应用造影剂后血清肌酐值增高通常为一过性的，即应用造影剂后的24~48h内血清肌酐值会增高，3d达峰值，而在7~10d内会回落到或接近基线水平；其转归与肾功能减退及患者状况有关，肾功能严重障碍者可造成不可逆性结果；CIN患者PCI术后并发症发生率更高，且增加晚期心血管事件、死亡及透析的风险。造影剂对患者舒适度的影响在介入诊疗过程中患者好的配合能够使相关操作顺利快速地完成，尤其对于老年及急症患者。造影剂可直接作用于小动脉平滑肌，引起局部动脉扩张，产生热感及不适。高渗造影剂所致内皮损害是一过性的，但产生的血管性疼痛却是非常明显的。这些与渗透压和造影剂的疏水性及离子性有关。因此，等渗、高亲水性及非离子型造影剂可以改善患者的舒适度。与低渗造影剂相比，等渗造影剂能显著降低患者的疼痛和不适。冠心病患者PCI治疗中造影剂应用的原则：首先是分层，即根据患者的肾功能情况、年龄，合并糖尿病、ACS、冠状动脉慢性完全闭塞(chronictotalocclusion，CTO)等情况进行危险分层。其次是适量，即在PCI手术中适量选择造影剂剂量。造影剂总量最好控制在300~400ml以内。第三是种类，合理选择造影剂的种类，即按照ACC／AHAPCI指南的推荐，高危患者应首选非离子型等渗(Ia类证据)或低渗造影剂(Ib类证据)，以最大限度地降低这些患者发生CIN的风险。最后是水化。在应用对比剂的过程中应尽量降低造影剂肾病的发生，而水化是目前唯一被循证医学证实的有效预防措施。目前提倡使用等渗盐水静脉水化疗法。谢谢！