l老年糖尿病患者护理

老年糖尿病护理解放军总医院内分泌科孟俊华主要内容老年糖尿病的流行病学老年糖尿病的诊断标准老年糖尿病的特点老年糖尿病的护理要点流行病学60岁以上人群糖尿病患病率超过10%10%以上的糖耐量减低（IGT）患者老年人糖尿病可占糖尿病总人群的50%老年人最常见的糖尿病是2型糖尿病诊断标准60岁以后新诊断的60岁以前确诊，而后进入该年龄组的特点•患病率高，发病率高，仍受增龄的影响•多无三多一少症状，常在因其他病检查时无意中查见血糖高•以餐后血糖升高为多见，控制餐后血糖往往较控制空腹血糖更难•肥胖者多，合并其他代谢异常者多•并发其他脏器病变者多，服药多•改变原有生活习惯较困难•有充足的运动时间和生活调节余地•讲通道理，依从性好特点监测要点血糖：血糖测定有两个目的，一是作为糖尿病诊断的依据，二是评估平时血糖控制水平血糖控制较稳定的口服降糖药治疗患者，可以每周测一次空腹和餐后2小时血糖。但对于血糖波动较大、注射胰岛素治疗的患者，则需根据病情增加监测频率，每日4－7次（三餐前、三餐后2小时、晚睡前、必要时凌晨0、3点）监测要点血糖：有下列情况应加强监测：使用胰岛素治疗的患者；新诊断的糖尿病患者；血糖控制不好的患者；有低血糖发生的患者；药物更换或调整剂量的患者；妊娠患者；各种打乱常规生活的情况：生病、手术、外出、情绪激动等监测要点糖化血红蛋白：糖化血红蛋白是反映2-3个月的血糖水平，因此，有条件的患者应该每3个月检查一次，以了解前一段较长时间内血糖控制的总体情况如何。血糖控制良好的患者也可每半年检测一次•血压：老年糖尿病患者约半数合并高血压，每日四次的自我血压监测（晨起，上午，下午，晚间）尤为必要，对观察血压控制水平、了解影响因素、调整降压药是必不可少的依据。选择臂式电子血压计即可，操作方便，准确度可信（可在启用之前与柱式血压计做个对照）。不宜用腕式、指环式血压计监测要点监测要点血脂：胆固醇（CH）、甘油三脂（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-Ch）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-Ch）血脂紊乱是心、脑等大血管病变发生的重要原因，而糖尿病合并血脂异常及心、脑血管病变的比例要明显高于正常人。糖尿病初诊时应该检查血脂，如果正常，以后可每半年检查一次；如果异常，应该先控制血糖，血糖正常后复查血脂，如仍异常，应该在医生的指导下选用降血脂药物治疗，并且定期检查血脂，直到血脂水平恢复到正常尿微量白蛋白：对于没有糖尿病肾病的患者至少应每年检查一次尿微量白蛋白，以便早期发现糖尿病肾病；对于已经有肾病的患者则应该根据医生的建议定期到医院检查尿微量白蛋白，以便观察糖尿病肾病的发展情况监测要点监测要点•眼底检查：眼底检查是发现早期糖尿病视网膜病变的主要手段，视网膜病变在早期可以不影响视力，因此患者不易察觉。为了早发现、早治疗，患者应该定期进行眼底检查。一般来说，应该至少每年检查一次。已有糖尿病视网膜病变的患者按眼科医生的建议定期检查眼底低血糖护理糖尿病患者低血糖的诊断标准：低血糖（Whipple）三联征低血糖症状和体征糖尿病患者监测到血糖＜3.9mmol/L进餐或者补充葡萄糖后症状缓解低血糖护理低血糖的原因：胰岛素使用不当或过量口服降糖药使用不当或过量食物摄入不足过量运动（时间过长、强度过大、突然运动）肾功减退导致药物清除率降低饮酒过量脆性糖尿病，病情不稳定者低血糖护理发抖心慌乏力想睡焦虑不安饥饿冷汗视物不清四肢无力头疼情绪不稳低血糖护理临床表现：交感神经兴奋的表现：心慌、出汗、饥饿、无力、手抖、视物模糊、面色苍白中枢神经系统症状：头痛、头晕、定向力下降、精神失常、意识障碍、甚至昏迷，持续时间大于6小时，且症状严重的低血糖可导致中枢神经损害，甚至不可逆低血糖护理低血糖的危害：发病突然，病情发展快，好得快，恶化得也快，甚至造成死亡低血糖最主要的危害是对中枢神经系统的影响，因为血糖是脑细胞赖以生存的主要能源低血糖护理护理：立即给予葡萄糖或含糖食物：2-4块糖果或方糖100ml含糖饮料1-3片糖尿病专用葡萄糖片5-6块饼干每15分钟监测血糖一次,密切观察生命体征,尤其是意识状态低血糖护理健康教育：注射胰岛素的患者，胰岛素剂量要准确老年患者血糖控制不宜太严，一般空腹不超过7.8mmol/L，餐后血糖不超过11.1mmol/L即可胰岛素治疗的患者，要增加血糖监测的次数，即空腹加三餐后低血糖护理健康教育：初用各种降糖药物应从小剂量开始,根据血糖水平逐步调整药物剂量患者应熟悉低血糖的症状及自救方法注射胰岛素后，嘱患者按时进餐病情较重的患者可以先进食,再注射胰岛素饮食护理饮食治疗的原则：必须终身进行饮食治疗控制总热量、低糖、低脂、适量蛋白质、限盐、高维生素饮食1个平衡，3个兼顾，即平衡饮食，兼顾控制血糖、血脂、血压，兼顾并发症的防治，兼顾个人的生活习惯和饮食爱好糖尿病患者的宝塔油脂类25g（0.5两）奶及奶制品100g（2两）豆及豆制品50g（1两）畜禽肉50-100g（1-2两）鱼虾50g蛋类50-60g（1两）蔬菜500g（1斤）水果类100-200g(2-4两）谷类200-300g（4-6两）饮食治疗原则碳水化合物：应占总热量的55-60%每日早、中、晚、及加餐中所含碳水化合物应相近限制饮酒：特别是肥胖、高血压和高甘油三酯血症的患者食盐：每日限制在6g以内钙：摄入量1000-1500mg／日饮食应注意的问题：老年糖尿病患者的饮食要保证定时、定量、定餐，应按营养师和医生的医嘱保证每日按定量摄入碳水化合物、蛋白质、脂肪等食物消化功能差的特点，饮食应清淡、低盐、高纤维素，尽量避免少餐多吃，应采取多餐少吃的方法饮食护理饮食护理饮食应注意的问题：控制坚果类食物，如花生米、瓜子、核桃、杏仁、松子、榛子、开心果等含油脂丰富的干果少食含胆固醇高的食物，如鸡蛋黄、动物内脏等每日饮食1，2，3，4，5每天一袋牛奶每天200-250g碳水化合物每天3个单位优质蛋白1单位优质蛋白=猪肉1两=鱼2两=鸡蛋1个4句话：有粗有细，不甜不咸，少吃多餐，七八分饱每天500g蔬菜食物数量的换算开始采用饮食治疗时应按称重法将主、副食称重，力求心中有数最好自备一套专用的碗、碟、勺简单的换算办法：50克（1两）米或面粉=75克馒头（熟重）=130克米饭水的摄入水对糖尿病患者至关重要，多饮水有利于废物的排除和血糖的稀释每日饮水量1500-2000ml，除心脏和肾脏功能不好者最好晨起一杯水加睡前一杯水常饮绿茶水（饮茶可扩张血管，减轻血液的粘滞性，有助于控制血脂和血压）足部护理糖尿病足的定义：糖尿病病人因血管病变和或神经病变，常合并细菌感染等各种因素，引起足部疼痛、足溃疡、肢端坏疽等病变，统称为糖尿病足足部护理•糖尿病超过5年以上或血糖长期控制不佳的患者，足部可出现足部溃疡、坏疽等并发症，严重的可造成截肢•糖尿病足病的截肢率——是非糖尿病患者的15倍•造成难以承受的经济负担足的分级０级：有发生足溃疡危险因素，目前无溃疡１级：表面有溃疡，临床无感染２级：较深的感染，常合并软组织炎，无脓肿骨感染３级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿４级：局限性坏疽５级：全足坏疽足部护理危险因素：•４０岁以上的糖尿病患者•糖尿病病程１０年以上•血糖控制差•吸烟者，吸烟可使循环障碍加重•足畸形者•个人因素：对糖尿病知识了解少，老年或独居，血糖未控制等，足部护理肥胖既往有过足溃疡或下肢截肢史患糖尿病视网膜病变穿不合适的鞋子、袜子、足的卫生差视力差，难以发现的足部疾病下肢皮肤的干燥皲裂健康教育糖尿病足是可防可治的预防重于治疗教育是预防糖尿病足的最重要措施——增加患者对糖尿病足发病和防治的了解国际糖尿病中心提出：对糖尿病足病的早期诊断和积极管理，９０％以上的截肢是可以预防的足部护理每天洗脚，温水＜（37度），＜5分钟每天检查足干毛巾擦干，尤其是趾间皮肤涂润肤霜，避免在趾间洗脚后仔细检查有无皮肤病变，及时就诊不要自行处理或修剪病变处足部护理不要用热水袋或电热毯温暖足部不要赤足走路选择合适的鞋子、选择合适的袜子穿鞋以前要检查鞋内是否有异物戒除不良习惯，如吸烟等每年接受足部检查一次足部护理选择合适的鞋子：①下午选择②鞋尖宽大③透气性好④软皮或布鞋⑤不挤压脚趾的足部护理选择合适的袜子：①吸水性好②透气性好③松软暖和④白色、棉制品⑤避免穿有破洞或有补丁的袜子⑥每天换洗，保持清洁足部护理低危人群接受足部检查至少每年一次高危人群每次随诊或每3个月检查一次足底有溃疡者可以每1-3周复查一次，或根据病情随时就诊运动护理规律的体育锻炼对每个人都非常重要，但对于糖尿病患者尤为重要每天大步快走30分钟可以降低“坏”胆固醇（LDL）水平和血压高，能帮助超重的人降低体重，或帮助维持体重，并能减少卒中的危险运动益处控制血糖、增强胰岛素的作用调整血脂代谢、降低血压控制体重、活血改善心肺功能防治骨质疏松、增强身体灵活度放松紧张情绪运动护理全面体检：患者运动计划之前应彻底检查潜在的并发症，排除潜在的危险或损伤，确保运动的安全检查内容包括：血糖、糖化、肾功、血压、心电图、尿常规、足部等•制定合理的、适合自己的运动方式运动护理•老年糖尿病患者多数合并糖尿病并发症•患者一般身体状况较差，不能按一般糖尿病患者计算运动量•应遵医嘱制定运动量及运动方式，•避免做自己的“极限运动”，运动方式要科学运动护理•运动时不应空腹，如清晨运动，应吃早饭后再运动•一般选择在餐后（吃第一口饭）1小时运动•运动时携带含糖食物，急救卡，告之家属和儿女•选择穿着宽大、吸汗的衣服及运动鞋，防止足部损伤注意鞋子的密闭性和透气性运动场地要平整、安全、空气新鲜运动护理•老年人常伴有骨质疏松易发生骨折，关节退行性变异造成损伤的持点•开始运动时应量力而行，进行较轻度的运动•如散步、打太极拳等，循序渐进，逐渐增加运动量及运动时间运动护理散步做家务持续30分钟，消耗90千卡热量运动护理太极拳体操持续20分钟，消耗90千卡热量不同运动所消耗的热量运动项目每小时消耗的热量（卡/小时）坐着100站着140整理床铺135作家务150-250散步210扫院子里的树叶225拔草300-400慢慢的游泳300中等速度的行走300打羽毛球350跳舞350打保龄球400中等速度骑自行车660重点运动项目简介：步行简便、易行、有效、不受时间、地点限制运动强度较小、比较安全特别适合年龄较大、身体较弱者快速步行：90－100米/min中速步行:70－90米/min慢速步行：40－70米/min运动护理运动护理运动的选择简单、安全。运动时间相对固定，强度相对固定，切忌运动量忽大忽小注射胰岛素的患者，运动前最好将胰岛素注射在腹部，因为肢体的活动使胰岛素吸收加快、作用加强，易发生低血糖运动护理最好在运动前和运动后各测一次血糖，以掌握运动强度与血糖变化的规律，防止发生低血糖运动后仔细检查双脚，发现红肿、青紫、水疱、血泡、感染等，应及时请专业人员协助处理充分了解当日的身体状况，如睡眠、疲劳、疾病等，身体不舒服可暂停运动冬季注意保暖，夏季防治中暑药物治疗•安全性第一，有效性第二•注意个体差异，提高治疗顺应性•治疗理念的宣传，促进改变不合理的习惯•提倡小剂量、2-3种药物联合治疗•注意脏器功能的保护•避免发生严重低血糖和药物相关副作用•注意多种药物间的相互影响药物治疗口服降糖药选用原则：掌握适应症和禁忌症选择作用强度中等、易服、易坚持的制剂剂量由小到大可联合两种或三种降糖药，低剂量互补选用控释、缓释制剂，疗效、安全性好药物治疗胰岛素制剂应用原则：掌握适应症提倡用基因重组人胰岛素制剂，选择操作方便的剂型合用口服降糖药避免严重低血糖发生药物治疗•遵医嘱保证药物剂量的准确，并按规定时间服药，如果经常出现低血糖症状，应及时到医院就诊调整药物剂量•老年糖尿病患者在皮下注射胰岛素治疗时，做到胰岛素剂量的准确，注射部位的轮换，更换注射针头