母乳喂养评估---母乳喂养促进策略指南解读(终版)

前言母乳喂养评估---母乳喂养策略指南解读中山大学附属第一医院爱婴区徐敏前言纯母乳喂养率目标---世界卫生组织“2025年将生命最初六个月的纯母乳喂养率提高到至少50%”的目标仍有很大差距中国---国家卫生及计划生育委员会曾发布的《全国卫生服务调查研究》显示为27.8%前言奶量，妈妈们永恒的话题新生儿需要多少奶？怎么判断宝宝是否吃饱？加配方奶不加配方奶母亲评估年终工作概述指南解读评估要求婴儿评估总结母乳喂养有效性的评估方法推荐意见1新生儿胎粪转黄时间可以间接评估母乳喂养的有效性推荐意见2新生儿尿量可以间接评估母乳喂养的有效性推荐意见3采用新生儿生长曲线监测体重增长速率是评估母乳喂养有效性的重要依据推荐意见4采用母乳喂养评估量表可早期发现需要哺乳支持的母亲母亲评估指南解读评估要求婴儿评估总结一二评估频次产后8~12小时记录至少一次，直至母婴出院，在再进行随访国内爱婴医院，24小时评估2~3次评估内容母亲哺乳次数、哺乳姿势、含接效果母乳喂养满意程度母亲及其家庭提出的母乳喂养问题婴儿体重下降及恢复情况、大小便情况、黄疸情况母亲评估母亲评估指南解读评估要求婴儿评估总结乳房评估1.视诊乳房皮肤---有无红肿、疤痕；有无局部隆起、凹陷、静脉曲张乳头---大小、形态正常乳头乳晕不规则乳头乳头测量母亲评估母亲评估指南解读评估要求婴儿评估总结乳房评估1.视诊乳头---大小、形态小乳头没有目前没有统一界定，通常把直径小于10mm的乳头称为小乳头临床将大于25mm的乳头，称为肥大乳头Wen-ChenH，Chia-MengY,Yao-YuanC.Geometricincisiondesignforreductionnippleplasty.Asetheticplasticsurgery,2012,36(3):560-565小乳头肥大乳头测量方法母亲评估母亲评估指南解读评估要求婴儿评估总结乳房评估长乳头：乳头静止状态下高度大于15mm乳头凹陷凹陷乳头长乳头乳头乳头颈挤出乳头Ⅰ型部分凹陷存在轻易挤出Ⅱ型全部凹陷在乳晕下方多没有可用手挤出Ⅲ型完全埋在乳晕下方没有无法挤出母亲评估母亲评估指南解读评估要求婴儿评估总结乳房评估2.触诊方法---征得产妇同意，食指与拇指放在乳头根部挤压或对着乳晕区轻轻按压，评估乳头与周围组织的关系。乳头凹陷，评估乳晕处皮肤伸展性，有重要的临床意义。乳头状态评估外观检查会发现，全部或部分的乳头向内凹陷至乳晕平面以下手动压力时乳头可向外牵拉或延长乳头不响应手动压力，因为乳头向内有粘连，几乎无法将乳头向外凸出KarenW,JanR.BreastfeedingandHumanLactation,fifthedtion:98母亲评估母亲评估指南解读评估要求婴儿评估总结日龄24小时喂养次数每Kg体重日摄入量3Kg婴儿每次摄入乳汁量1天4~123~172~102天6~1210~505~153天8~1240~12015~30母乳喂养次数评估诸多文献比较母乳喂养婴儿之间喂养次数和喂养量的不同01喂养次数差异产后早期喂养的次数个体差异很大第一个24小时内许多婴儿有较长的睡眠过渡期,可能喂养次数少随着婴儿对外界环境的适应,频繁寻乳的表现可能随后出现02摄入范围差异大婴儿的摄入量同样存在较大范围头三天的摄人量都明显小于日常所认为的配方奶添加量母亲评估母亲评估指南解读评估要求婴儿评估总结母乳喂养次数评估不建议母亲去严格计算哺乳的次数,而是尽可能顺应婴儿表现出来的线索进行哺乳一对正常母乳喂养的母婴,24小时的哺乳次数也可能超过此范围头三天的添加量也应远远小于按照体重计算的配方奶添加量同时也要促进正确的含接和吸吮吞咽呼吸协调,避免过快过度喂养母亲评估母亲评估指南解读评估要求婴儿评估总结没有绝对“正确”或“错误”的哺乳姿势，帮助母亲找到最合适的姿势提供舒适的环境借助辅助工具必要时，提供基本信息，如：稳定支撑、不限制婴儿头部等母婴遇到问题时，专业人员予评估、调整，病理性问题，医护共同解决母乳喂养姿势评估母亲评估母亲评估指南解读评估要求婴儿评估总结1234母亲对哺乳的满意度母亲的身体恢复状况母亲对母乳喂养的了解程度母亲哺乳的舒适度家庭成员的支持情况母亲评估婴儿评估指南解读评估要求总结生理性体重下降及其恢复通常认为体重下降在产后3~4天达最低点，下降范围为3%~9%，出生后7~10天恢复。临床指南中建议以产后第三天体重丢失7%作为最大可允许的体重丢失，是平均值，未考虑标准差提示我们产后5~6天，体重丢失仍大于7%，密切监视产后10~14天内恢复到出生体重是获得充足母乳喂养的表现之一提示我们单凭体重下降百分比，并不能判定母乳喂养的效果，婴儿体重下降和恢复是一个动态变化过程，需要持续监测母亲评估婴儿评估指南解读评估要求总结来源建议内容美国儿科学会(AAP)产后3~5天时体重下降不超过7%,自第5天起不再减少[1],儿科医生需随计加强评估,排除潜在问题,适时干预,提升乳汁的转移国际哺乳顾问协会(ILCA)产后96小时(4天)之后持续体重丢失,产后336小时(14天)未恢复到出生体重,为乳汁转移不足的指征[2]母乳喂养医学会(ABM)健康足月婴儿产后5天如果体重丢失大于8%~10%,同时母亲缺乏乳汁大量分泌的证据,可能预示着需要补充添加[3]单凭体重下降百分比,并不能断定哺乳的效果,婴儿的生理性体下降以及恢复是一个动态变化的过程,需要持续监测,同时须结合母婴其他表现,如重回升的时间长短和趋势。母亲评估婴儿评估指南解读评估要求总结精密体重傍秤是指能够精确到2g以内的电子秤能够通过喂养前后婴儿体重的差别来准确测量出每次的母乳摄人量评价母亲的泌乳状况及婴儿转移乳汁的能力使用指征婴儿体重增长不良时,严密监测每次喂养的效果住院早产儿来讲,决定婴儿是否可以出院给予妈妈母乳喂养的信心延时符概念喂养前后体重差别当婴儿吸吮状态良好,大小便正常,且乳汁转移良好时,可以不用在每次喂养前后都测量体重过多的测量可能会导致母亲焦虑,从而影响母乳喂养的正常进行母亲评估婴儿评估指南解读评估要求总结大小便次数的评估200520052014母乳喂养医学会出院指南摄人足够的标志有以下几条:到第4天每天3~4次大便,第5天时转为黄色大便(胎便排尽),且每天至少5~6次小便,最迟10~14天恢复出生体重国际哺乳顾问协会获得有效母乳喂养的婴儿,产后24小时以后每天至少有3次大便,第4天开始每天至少有6次小便美国儿科学会指南提出产后3~5天,一般正常母乳喂养的婴儿每天会有3~5个湿尿裤(指小便)以及3~4次大便排出单纯依靠大小便次数来判断摄入是否充足,其敏感性和特异性都有待提升,即使是正常喂养的婴儿,排便次数都可能相差巨大。EidelmanAI,SchanlerRJ,JohnstonM,etal.Breastfeedingandtheuseofhumanmilk.Pediatrics,2012,129(3):827-841.母亲评估婴儿评估指南解读评估要求总结LOGOTEXTHERE摄入足够的婴儿，绝大多数在第5天或者之前，胎粪转黄婴儿在纯母乳喂养期间大便情况因人而异，结合其它表现判断大小便作为摄入量参考的指标，往往是一个正性指标出生前48小时，未排大便，更多关注体重及母乳喂养情况延时符大小便次数的评估InternationalLactationConsultantsAssociation.Clinician'sBreastfeedingTriageTool.ILCA.2014.TheAcademyofBreastfeedingMedicine.ABMProtocol#3:Hospitalguidelinesfortheuseofsupplementaryfeedingsinthehealthytermbreastfedinfant.Revised2017.母亲评估婴儿评估指南解读评估要求总结04030201婴儿有明显脱水的临床或者实验室证据,因为各种原因(解剖结构异常其他疾病等)无法进行乳房喂养等产后第五天(120小时)之后,体重丢失8%~10%,并且没有体重回升的趋势胎便排出延迟,第5天(120小时)以后仍然有胎便排出(大未转黄)或者存在结晶尿,伴随体重持续下降经儿科医生评估存在生长曲线异常的婴儿延时符识别需要补充喂养的情况母亲评估婴儿评估指南解读评估要求总结WHO首先推荐乳汁，如母亲无法哺乳，则推荐使用其他女性的乳汁在条件合适的情况下,应建立并使用母乳库的乳汁WHO建议基于全球,对一些无母乳库可用,安全水源无法保障的国家和地区,使用配方奶相比其他母亲的乳汁,风险大大增加但直接使用其他母亲的乳汁也存在使婴儿暴露于某此传染病的可能性如何补充WHO/UNICEF.Meetingoninfantandyoungchildfeeding.JNurseMidwifery,1980,25(3):31-39.SriramanNK,EvansAE,LawrenceR.AcademyofBreastfeedingMedicine's2017PolicyStatementonInformalMilkSharing.BreastfeedingMedicine,2017.母亲评估婴儿评估指南解读评估要求总结母乳喂养医学会建议使用其他母亲乳汁的母亲及家庭首先需要知情选择其次建议捐赠者进医疗筛查再次乳汁需要安全处理,推荐家庭使用巴氏消毒当捐赠乳汁不可得时使用配方奶。告知母亲和家人,权衡补充喂养的好处与潜在的风险,以及提供恢复乳房喂养的之持。如何补充WHO/UNICEF.Meetingoninfantandyoungchildfeeding.JNurseMidwifery,1980,25(3):31-39.SriramanNK,EvansAE,LawrenceR.AcademyofBreastfeedingMedicine's2017PolicyStatementonInformalMilkSharing.BreastfeedingMedicine,2017.母亲评估婴儿评估指南解读评估要求总结提供出院指导产后72小时是母乳喂养关系建立的重要时期母婴住院期间的支持与合理评估促母乳喂养的顺利开启,出院时对母婴的宣教有助于母乳喂养的持续出院时需重复进行估以及针对母婴具体情况提出改善建议。母亲评估婴儿评估指南解读评估要求总结提供出院指导1.评估母婴现状哺乳姿势、含接状况、体重变化大小便排出量和颜色改变有/无黄疽黄疸值:母亲有无乳房问题:母婴有无潜在的风险因素:(例如母婴医疗相关问题)2.提供母亲相关信息纯母乳喂养的益处以及其他喂养方式的风险如何预防以及管理乳房问题如何判断婴儿是否摄人足够观察并识别婴儿黄疸哺乳期间药物的合理使用母乳喂养婴儿的喂养模式和大便特点母乳喂养支持相关部门和服务机构母亲评估总结指南解读评估要求婴儿评估思考“循证”即遵循证据,循证医学(evidence-basedmedicine,EBM)即“遵循证据的医学”,其核心思想是任何医疗决策都应建立在客观的科学研究证据基础上循证实践(evidence-basedpractice)的核心思想与循证医学一致“证”即“证据”,是指各类信息资源,包括教科书、医学专著、医学文献等。循证医学同时也强调,要重视结合医生个人的临床技能和经验,以及患者的价值观和需求。这非常符合母乳喂养咨询指导的原则,因为指导者有不同的技能和经验,同时也需考虑母亲的价值观和需求。母亲评估总结指南解读评估要求婴儿评估延时符哺乳和婴儿喂养是营养学的问题问题一营养学大部分问题，随机试验进行研究不现实问题二个体差异和食物的多样性让研究变得异常复杂问题三营养学家必须依赖观察性研究充满不确定性思考母亲评估总结指南解读评估要求婴儿评估未来我们做什么？参考有关一个问题的各方面研究,而不是单一的研究高质量系统评价和荟萃分析比单篇论文的结果更有用同一个问题不同形式的研究-临床试验、观察性数据和实验室研究一一是否都指向同一个方向,朝向一个共