围术期肺栓塞的诊断和防治1

围术期肺栓塞的诊断和防治解放军总医院三零四临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科郭宝琛解放军总医院304临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）：•内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分枝引起肺循环障碍的临床综合征•其中，83%的栓子是血栓，故也称肺血栓栓塞症（pulmonaryThromboembolism,PTE）解放军总医院304临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科栓子来源：•静脉血栓（83%）主要来源于下肢和腹腔深静脉的血栓•其它（17%）：脂肪栓塞—骨折、骨科手术（3%）羊水栓塞—分娩（1%）气栓—坐位头颅手术（1%）瘤栓—下腔静脉瘤栓形成（13%）解放军总医院304临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科流行病学解放军总医院304临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科对肺栓塞的认识现状进入21世纪以来,认为我国肺栓塞很少见的错误看法已在逐渐减少，已被日渐重视，在宣传教育上已日益广泛及深入。解放军总医院304临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科发病率：美国：每年65万名美国人发生PE（3.5‰）6万人死于PE(高血压、心肌梗塞之后)欧洲：年发病率0.5‰-1‰国内：缺乏详尽的统计数据（发病率低？）欧美人种易发？饮食习惯不同？发病相近，误、漏诊过多？解放军总医院304临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科死亡率（极高）•美国：10%的急性肺栓塞病人在1小时内死亡•日本：8%的急性肺栓塞病人2小时内死亡解放军总医院304临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科协和医院1996-2004年诊断肺栓塞共303例,发生在大小手术后的50例(16.5%),死亡14例(病死率28.0%),发生于术后第1-14天,以术后第3-4天最常见解放军总医院304临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科•第二军医大学长海医院1986年12月至2000年12月尸检430例，术后因肺动脉栓塞猝死7例（1.63%）。解放军总医院304临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科•肺栓塞的特点是三高：高发病率，高误诊、漏诊率，高死亡率。如果可以及时、正确诊断肺栓塞，死亡率可降至2%-8%。解放军总医院304临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科肺栓塞发生的危险因素•心脏病•恶性肿瘤•肥胖•糖尿病•高龄•下肢静脉曲张•下肢制动•手术及外伤•妊娠、分娩、避孕药解放军总医院304临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科分类（按可诊断范围）•无临床症状肺栓塞——临床不能诊断•伴轻微临床症状肺栓塞——几乎不能诊断•有明显临床症状肺栓塞——临床可诊断急性广泛型肺栓塞（死亡率极高）急性亚广泛型肺栓塞慢性肺栓塞（伴肺动脉高压）解放军总医院304临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科急性肺栓塞的病理生理解放军总医院304临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科正常右室右室扩张和衰竭巨大肺栓塞解放军总医院304临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科肺栓塞引起的血流动力学改变解放军总医院304临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科PE的病理生理学变化：•肺血管床的横截面积突然减少加上神经体液因素和低氧血症所致肺血管痉挛，右心后负荷剧增，肺动脉高压，导致右心衰•肺血管痉挛、堵塞和体液因素所致肺血管收缩致V/Q比值失调，出现低氧血症•而左心前负荷降低，充盈不全，出现心源性休克解放军总医院304临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科低氧血症的发生机制解放军总医院304临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科肺动脉高压引起临床肺动脉压升高,需要解剖学25%-30%的血管床堵塞。既往无心肺疾病，又有正常壁厚的右室，肺动脉平均压以40mmHg为界线，超出该界线以上的后负荷可造成右室扩大，三尖瓣关闭不全，急性右心衰竭，心搏出量下降。解放军总医院304临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科肺栓塞的血栓来源解放军总医院304临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科肺栓塞的病理生理学肺栓塞肺动脉堵塞肺动脉收缩肺动脉高压神经体液因素支气管收缩通气流失衡/血低氧血症休克心搏量降低急性肺心病解放军总医院304临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科临床表现及诊断解放军总医院304临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科肺栓塞的临床表现•呼吸困难•气短伴胸痛或胸闷•咯血•突发晕厥•低氧血症•猝死解放军总医院304临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科临床表现：取决于栓子的大小和肺血循环状态,无特异性临床表现症状:突发呼吸困难、胸痛、晕厥呼吸困难——多为靠近中心部的PE引起胸痛——远端栓子刺激胸膜所致晕厥——脑动脉供血减少、心律失常、迷走反射体征:呼吸频快(16次/分)心动过速(100次/分)低血压肺动脉第二音亢进紫绀全身麻醉状态下，主要表现为突发的无诱因的低氧血症、循环异常解放军总医院304临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科生化学检查:乳酸脱氢酶升高白细胞增加、血沉加快凝血及纤溶系统异常血浆D-二聚体解放军总医院304临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科D-二聚体（D-dimer）人体一旦出现血栓，纤溶酶原即被激活，血栓的主要成分纤维蛋白即开始溶解成多种可溶片段，D-二聚体为其中具有代表性的特异蛋白片段，是已交联的纤维蛋白的降解产物，它的生成和增减一方面预示体内有血栓形成，另方面也能为我们提示血栓溶解的进程，早期检测D-二聚体是栓塞性疾病一个非常可靠的诊断指标，其敏感性为92%，特异性为87%。（正常值0.5µg/ml）解放军总医院304临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科溶栓二聚体（D-Dimer,D-D）D-D是血浆中交联纤维蛋白降解产物，升高提示体内血栓存在，正常参考值为500μg/L。D-D诊断PE敏感性高，特异性低，不能区分PE、深静脉血栓，甚至感染、肿瘤等。可作为临床初步筛查试验，D-D阴性基本可排除PE。临床上观察疗效的一个指标，D-D下降提示临床治疗有效。解放军总医院304临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科动脉血气分析:低氧血症肺泡-动脉氧分压差增大解放军总医院304临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科X线胸片•肺血管征象改变-近端肺动脉扩张,扩张的肺动脉突然变细;肺血流减少、透光度增加•患侧膈肌抬高•肺炎样浸润状阴影和肺不张等肺实质性改变•有近20%患者X线胸片无异常发现解放军总医院304临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科心电图•既往认为仅有部分PE患者心电图异常•目前认为，几乎所有有症状的急性PE患者，心电图都会有不同程度的改变，因此心电图对肺栓塞的诊断具有比较重要的价值•肺栓塞最为常见的心电图表现为SI加深，QⅢ出现及TⅢ倒置，胸前导联V1-4T波倒置，或完全性及不完全性右束支传导阻滞解放军总医院304临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科上述异常心电图尤其应注意与冠心病不稳定性心绞痛、心肌梗塞鉴别：•年龄较大的急性肺栓塞患者，如果有胸痛，同时心电图一些导联出现T波改变，易首先考虑为“冠心病、心绞痛”，但是肺栓塞多伴有不同程度的呼吸困难，血气分析及放射性核素肺扫描常常能有助于诊断•由于PE心电图表现呈一过性，因此应该动态观察心电图变化解放军总医院304临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科超声心动图•右心扩大•右室壁运动异常•肺动脉扩张及肺动脉内血栓(经食道超声敏感性更高一些,但也仅限于叶肺动脉近端的血栓)解放军总医院304临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科CT检查(螺旋CT)•为近些年肺栓塞诊断的新进展，可清晰地显示血管树•肺梗塞时，可表现为肺动脉内低密度充盈缺损•对主干、叶、段肺动脉的栓塞，诊断率高(100%）•对细小肺动脉的分支，诊断率稍低，不过，与机器性能关系更为密切解放军总医院304临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科螺旋CT诊断肺栓塞的征象•直接征象：半月型、环型充盈缺损（附壁），完全梗塞及轨道征•间接征象：主肺动脉、左、右肺动脉扩张，血管断面细小、缺支，肺灌注期马赛克征，肺梗死灶等•螺旋CT正常不能除外亚段水平的梗塞解放军总医院304临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科放射性核素肺扫描•肺灌注显像:静脉注射放射性核素标记微粒,显像为局部的血流缺损(敏感性高、但特异性低)•肺通气显像:吸入放射性惰性气体,显像为无通气缺损•两者相结合,提高诊断率解放军总医院304临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科磁共振（MR）•造影增强磁共振血管成像（MRA）可较清楚地显示肺动脉7-8级分支内的栓子•部分学者认为MRA+CTA将共同取代X线肺动脉造影而成为PE的“金标准”解放军总医院304临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科肺血管造影（PE诊断的金标准）•多经股静脉穿刺,也可选择颈内静脉和锁骨下静脉•表现为肺动脉的完全阻塞和充盈缺损•在行导管溶栓、导管吸栓和导管碎栓等介入治疗时,也必须先行肺动脉造影以确定血栓的位置和大小解放军总医院304临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科肺动脉造影诊断依据•肺血管截断或固定的管腔内充盈缺损；•局限性肺叶或肺段区血管纹理减少，呈局限性的少血透亮区；•肺动脉和静脉血流减少、消失、延迟；•血管“修剪征”：肺段区域内有多发小栓子。后3项为间接征象，其诊断价值尚有待证实解放军总医院304临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科临床怀疑肺栓塞（症状、体征）心电图异常血气异常鉴别诊断考虑肺栓塞D-dimer解放军总医院304临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科D-dimer500ul/L除外急性肺栓塞500ul/L1、下肢静脉检查--评价深静脉2、超声心动----评价心功能核素肺通气-灌注或者sCT不能确定阴性阳性肺动脉造影解放军总医院304临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科治疗解放军总医院304临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科目的和原则目的:•维护生命体征的稳定;使肺血流再通;并防止其进一步发展成慢性肺栓塞原则:•纠正右心功能不全、纠正低氧血症、治疗低血压•同时进行抗凝、溶栓治疗•当药物治疗难以奏效时,选择介入治疗或外科治疗解放军总医院304临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科急救治疗循环支持:•容量补充•多巴胺：5-10ug/kg/min•多巴酚丁胺3-10ug/kg/min•去甲肾上腺素0.2-2ug/kg/minMAP80mmHg,CI2.5L/m2,尿量50ml/h解放军总医院304临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科急救治疗呼吸支持•鼻导管吸氧•解除支气管痉挛:β2受体激动剂、氨茶碱等•需机械通气的病人,需注意正压通气对循环功能的影响解放军总医院304临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科抗凝治疗目的:•预防肺动脉血栓出现血栓延伸•抑制血栓形成中引起的神经、体液因子释放•阻止静脉血栓的发展解放军总医院304临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科抗凝药物普通肝素:•首次5000单位,静脉注射,此后500-1000单位/小时持续静滴,将APTT延长至对照值的1.5-2倍•使用时间为7-10天•可明显提高PE的生存率解放军总医院304临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科肝素使用的禁忌症•脑出血•消化道出血的急性期•颅内动静脉畸形相对禁忌症•既往有出血性疾病•产后•大手术后另外,肝肾功能不全者,减量使用解放军总医院304临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科抗凝药物低分子肝素•4000-8000单位,皮下注射,2次/日•对血小板功能影响小•出血倾向发生少•个体差异小解放军总医院304临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科抗凝药物华法令•主要目的在于预防PE复发、预防静脉血栓的延伸•起效慢,2-3天•副作用也是出血,另外对妊娠初期胎儿发育有影响解放军总医院304临床部麻醉科解放军总医院304临床部麻醉科溶栓治疗适应症:•广泛型急性肺栓塞(两支以上肺