外科急腹症的诊断与鉴别诊断

2019/9/3厦门大学附属中山医院普通外科1外科急腹症的诊断与鉴别诊断厦门大学附属中山医院普通外科2019/9/3厦门大学附属中山医院普通外科2急腹症（acuteabdomen)定义：一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的腹部病症特点：发病急进展快变化多病情重2019/9/3厦门大学附属中山医院普通外科3急腹症的诊断程序病史史体格检查史辅助检查史综合分析临床诊断2019/9/3厦门大学附属中山医院普通外科4诊断程序—病史腹痛：诱因部位急缓性质程度伴随症状：既往史：月经史：2019/9/3厦门大学附属中山医院普通外科5诊断程序—病史（腹痛）腹痛诱因进油腻饮食——胆囊炎胆石症剧烈活动后突发——肠扭转过度饮食过度饮酒——急性胰腺炎饮食后发作——胃十二指肠溃疡穿孔驱虫后发作——胆道蛔虫病2019/9/3厦门大学附属中山医院普通外科6诊断程序—病史（腹痛）腹痛缓急起始轻后逐渐加重——炎性病变突然发作迅速恶化——实质脏器破裂空腔脏器穿孔空腔脏器急性梗阻空腔脏器绞窄扭转2019/9/3厦门大学附属中山医院普通外科7诊断程序—病史（腹痛）腹痛部位最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的部位即病变所在腹痛由一点到全腹——实质脏器破裂空腔脏器穿孔转移性腹痛——急性阑尾炎牵涉痛或放射痛——胆囊炎、胆石症急性胰腺炎肾、输尿管结石2019/9/3厦门大学附属中山医院普通外科8诊断程序—病史（腹痛）腹痛性质持续性钝痛或隐痛——炎症性或出血性病变（急性阑尾炎、胰腺炎、肝破裂出血）阵发性腹痛间歇期无痛——空腔脏器痉挛梗阻机械性小肠梗阻、输尿管结石）持续性腹痛阵发性加重——炎症与梗阻并存（肠梗阻伴绞窄、胆结石伴胆道感染）2019/9/3厦门大学附属中山医院普通外科9诊断程序—病史（腹痛）腹痛程度个体有差别缺少客观指标腹痛轻——炎症性病变腹痛重——空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、扭转、绞窄（胆绞痛、肾绞痛）刀割样痛不能平卧——化学性腹膜炎（胃十二指肠溃疡穿孔）2019/9/3厦门大学附属中山医院普通外科10诊断程序—病史（伴随症状）厌食后腹痛——小儿急性阑尾炎腹痛后恶心呕吐——消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎急性阑尾炎、肠梗阻呕吐物含宿食无胆汁——幽门梗阻呕吐物褐色含有渣滓——小肠梗阻呕吐物含有蛔虫——胆道蛔虫病呕血吐咖啡样物——上消化道出血呕吐物有腥臭味——急性胃扩张呕吐物为粪水样——低位肠梗阻2019/9/3厦门大学附属中山医院普通外科11诊断程序—病史（伴随症状）腹痛后停止排气排便——机械性肠梗阻痉挛性腹痛伴大量水样泻——急性胃肠炎小儿腹痛伴果酱样便——小儿肠套叠脐周腹痛伴腹泻腥臭味血便——急性坏死性肠炎腹痛伴贫血休克——腹腔内出血、消化道出血腹痛伴梗阻性黄疸——肝、胆、胰疾病腹痛伴发热——腹腔内炎症灶2019/9/3厦门大学附属中山医院普通外科12诊断程序—体格检查全身情况表情痛苦，面色苍白，出汗，脱水明显，粘膜干燥眼窝凹陷，呼吸浅快——病情危重腹部查体（1）望诊：腹式呼吸运动减弱——急性腹膜炎全腹膨胀——肠梗阻、肠麻痹、腹膜炎晚期不对称腹胀——闭袢性肠梗阻、肠扭转肠咳嗽时腹痛，腹式呼吸浅快——腹膜刺激征2019/9/3厦门大学附属中山医院普通外科13诊断程序—体格检查（2）触诊：腹痛最显著的部位即病变所在腹膜刺激征：腹部压痛、肌紧张、反跳痛老人、体弱、小儿、经产妇、肥胖者、休克者较轻右下腹压痛——阑尾炎上腹部压痛——溃疡病穿孔轻度肌紧张——炎症早期、腹腔内出血明显肌紧张——化脓性阑尾炎、肠穿孔高度肌紧张——消化道穿孔（化学性腹膜炎）2019/9/3厦门大学附属中山医院普通外科14诊断程序—体格检查触及胀大肠袢——急性绞窄性肠梗阻柔软条索状团块——小儿蛔虫腊肠样压痛性肿块——肠套叠（3）叩诊：叩痛最明显的部位即病变所在肝浊音界消失——消化道穿孔（膈下游离气体）移动性浊音阳性——腹腔积液（腹腔出血或渗液）（4）听诊：胃肠蠕动功能肠鸣音活跃，调高，气过水声——机械性肠梗阻肠鸣音消失——肠麻痹（急性腹膜炎、绞窄性肠梗阻晚期）2019/9/3厦门大学附属中山医院普通外科15诊断程序—辅助检查1.实验室检查白细胞计数——提示炎症、中毒红细胞、血红蛋白、血细胞比容连续检测——判断腹腔出血尿胆红素阳性——梗阻性黄疸尿中大量红细胞——泌尿系损伤或结石尿中HCG阳性——异位妊娠血、尿、腹腔穿刺液淀粉酶￪——急性胰腺炎腹腔脓性穿刺液细菌培养——鉴别腹腔感染2019/9/3厦门大学附属中山医院普通外科16诊断程序—辅助检查2.X线检查胸腹立位片/透视——肺炎、胸膜炎、膈下游离气体胃泡大小、小肠积气、液平面结肠积气、泌尿系阳性结石影膈下游离气体——消化道穿孔/破裂后腹膜积气——十二指肠/升、降结肠穿孔多个液气平面——机械性小肠梗阻异常钙化影——胆结石、肾/输尿管结石阑尾粪石、胰管内结石2019/9/3厦门大学附属中山医院普通外科17诊断程序—辅助检查3.超声检查肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、阑尾、子宫附件——首选检查实质脏器损伤、破裂、占位病变胆囊结石、胆囊炎、胆总管结石阑尾粪石、阑尾脓肿子宫及附件病变定性腹腔内出血、积液定位定量及引导腹穿泌尿系结石、肾积水、输尿管扩张2019/9/3厦门大学附属中山医院普通外科18诊断程序—辅助检查4.CT检查诊断范围同超声，优点为不受肠管内气体干扰实质性脏器自发破裂/创伤致破裂出血急性胰腺炎致出血坏死、周围积液、囊肿形成肠道肿瘤、炎性病变致机械性肠梗阻胆石症致胆道感染5.内镜检查上、下消化道急性出血部位原因定位、定性诊断内镜下治疗（硬化剂、微波、激光）2019/9/3厦门大学附属中山医院普通外科19诊断程序—辅助检查6.动脉造影肝破裂出血、胆道出血、小肠出血——定位诊断部分病变行选择性动脉栓塞止血7.诊断性腹腔穿刺/灌洗适用于诊断不确切、疑有内出血、腹膜炎病因不清病史不明确的急腹症协助诊断诊断已明确/严重腹胀者禁用穿刺部位：脐和髂前上棘连线中外1/3交界处穿刺液—颜色、气味、涂片、淀粉酶、细菌培养2019/9/3厦门大学附属中山医院普通外科20常见急腹症诊断与鉴别诊断胃十二指肠溃疡急性穿孔溃疡病史突发上腹剧痛后扩散全腹腹膜刺激征肝浊音界缩小/消失移动性浊音肠鸣音消失/减弱WBC￪血淀粉酶￪X线膈下游离气体腹穿抽出食物残渣2019/9/3厦门大学附属中山医院普通外科21常见急腹症诊断与鉴别诊断急性胆囊炎饱餐进油腻食物后右上腹阵发性绞痛放射右肩胛右背部恶心、呕吐、厌食右上腹压痛反跳痛肌紧张Murphy征阳性肿大触痛胆囊超声CT胆囊增大、壁厚、胆囊结石影WBC￪ALP￪AKP￪2019/9/3厦门大学附属中山医院普通外科22常见急腹症诊断与鉴别诊断急性胆管炎剑突下剧痛放射右肩部寒战高热黄疸休克、精神症状剑突下/右上腹压痛反跳痛肌紧张肝肿大肝区叩痛肿大胆囊体温￪脉搏￪WBC￪PCT￬超声CT胆管扩张结石影2019/9/3厦门大学附属中山医院普通外科23常见急腹症诊断与鉴别诊断急性胰腺炎暴饮暴食饮酒后上腹偏左侧剧痛放射左肩部腰背部腹胀、恶心呕吐上腹部肌紧张压痛反跳痛移动性浊音阳性肠鸣音减弱/消失血尿淀粉酶￪超声CT胰腺弥漫性肿大密度不均胰周积液2019/9/3厦门大学附属中山医院普通外科24常见急腹症诊断与鉴别诊断急性阑尾炎辅助体征结肠充气试验腰大肌试验闭孔内肌试验肛门直肠指诊转移性腹痛（上腹—脐周—右下腹）厌食、恶心、呕吐发热、心率快右下腹固定压痛腹肌紧张、反跳痛肠鸣音减弱/消失右下腹包块WBC￪中性粒比例￪腹平片钙化粪石超声肿大阑尾/脓肿2019/9/3厦门大学附属中山医院普通外科25常见急腹症诊断与鉴别诊断腹部钝性损伤急腹症实质脏器破裂致内出血持续性腹痛腹膜刺激征轻急性失血征象（血压低，心率快，脉搏弱）腹部移动性浊音阳性腹穿抽出不凝血红细胞、血红蛋白、血细胞比容进行性下降超声/CT:肝/脾裂伤腹腔内积血2019/9/3厦门大学附属中山医院普通外科26常见急腹症诊断与鉴别诊断腹部钝性损伤急腹症空腔脏器破裂致弥漫性腹膜炎持续性腹部剧痛伴恶心，呕吐，便血，呕血腹膜刺激征（胃液胆汁胰液肠液血液）腹胀、气腹表现血/尿淀粉酶升高（胰、胃肠道穿孔）腹穿抽出胃内容物腹部立位片：膈下游离气体2019/9/3厦门大学附属中山医院普通外科27常见急腹症诊断与鉴别诊断小肠急性肠梗阻突发剧烈腹部绞痛伴恶心，呕吐（吐后减轻）高位:呕吐早频繁腹胀轻低位:呕吐晚/无腹胀明显腹胀，肛门停止排气排便腹膜炎体征（肠坏死/穿孔）腹部：蠕动波扩张肠袢肠鸣音活跃气过水声腹部立位片：小肠扩张充气液气平面2019/9/3厦门大学附属中山医院普通外科28常见急腹症诊断与鉴别诊断妇产科急腹症急性盆腔炎：年轻妇女下腹痛，发热，下腹压痛反跳痛，宫颈举痛后穹窿触痛，后穹窿穿刺抽出脓汁脓汁涂片：白细胞内有革兰氏阴性双球菌卵巢肿瘤蒂：突发左/右下腹部剧痛腹膜炎体征（肿瘤缺血坏死）阴道及下腹双合诊触及肿块盆腔超声/CT：盆腔肿物2019/9/3厦门大学附属中山医院普通外科29常见急腹症诊断与鉴别诊断妇产科急腹症异位妊娠（宫外孕）：输卵管妊娠破裂最多见突发下腹痛伴腹膜炎体征急性失血征象（血压低，心率快，脉搏弱）腹部压痛肌紧张不明显，反跳痛明显阴道不规则流血，宫颈蓝色后穹窿/腹腔穿刺抽出不凝血尿HCG试验阳性盆腔超声/CT确诊2019/9/3厦门大学附属中山医院普通外科30急腹症诊治中应牢记对诊断暂时难以确定者，应留诊观察、处理待症状、体征由不典型转为典型时及时诊断当诊断虽不能确定，但病情较重已具备手术探察指征者，应及时手术探察，术中明确诊断同时妥善处理2019/9/3厦门大学附属中山医院普通外科31