重症患者的营养支持ppt课件

危重病人的营养支持主要内容•背景•危重患者代谢特点•危重病人营养支持的目的•临床营养状态评价•临床营养支持原则及方式•肠内营养•肠外营养•免疫营养•常见重症患者的营养支持•结论背景•创伤、烧伤、感染等危重病人都处于高分解代谢状态，其基础代谢率增加50-150％。•由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制，营养不良与感染形成恶性循环。•当病人的体重急速下降达到35－40％时，病死率可近于100％。营养支持是重症病人治疗中不可缺少的部分背景•早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充，现在发现各种营养底物在不同疾病的不同阶段通过不同的代谢途径与给予方式，对疾病的预后有着显著不同的影响。背景营养支持途径“金标准”的改变•20世纪70年代-“当病人需要营养支持时首选静脉营养”•20世纪80年代-“当病人需要营养支持时首选周围静脉营养”•20世纪90年代-“当肠道有功能且能安全使用它”•当前-“全营养支持肠内首选、肠内肠外联合应用”背景营养观念的改变•营养支持→“营养治疗”•现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。危重病人营养支持目的•供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能•通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归危重病人营养支持的时机1，严重应激初期，机体内亢进的分解代谢并不能为外源性营养所改变，不适当的营养支持可导致更多代谢紊乱。2，危重病人代谢营养支持的前提是机体组织恢复基本正常的氧合与灌注状态。3，生命指征（呼吸、循环，内环境）趋于平稳后，依营养评估结果，按病人的营养需要补给能量。临床营养状态评价如何评价？营养不良的分类营养不良主要有三类1、蛋白质营养不良(Kwashiorkor-like,恶性营养不良)2、蛋白质-能量营养不良(Marasmus,消瘦)3、混合性营养不良蛋白质营养不良•当蛋白质摄入不足或丢失过多,而热卡摄入正常时,病人表现为低蛋白血症,主要是血清白蛋白和运铁蛋白的浓度下降,机体的细胞免疫功能受损,总淋巴细胞不正常。•人体测量的数值(体重/身高,三头肌皮肤皱折厚度,上臂肌围)正常,临床上常易忽视。•通过内脏蛋白与免疫功能的测定可以诊断。蛋白质-能量营养不良由于蛋白质-能量摄入不足而逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪，表现为体重下降,肌酐身高指数与其他人体测量值均较低，但血清蛋白维持在正常范围，呈现为干瘦型的营养不良，是临床上易于诊断的一种营养不良。混合性营养不良由于长期营养不良上述两种情况同时存在时,则表现为既有低蛋白血症,又有各项人体测量指标低下,这是一种最为严重的,危及生命的营养不良,骨骼肌与内脏蛋白质均下降,内源脂肪与蛋白质储备空虚,多器官功能受损,感染与并发症的发生率均高.这种病人常见于晚期肿瘤和消化道瘘的情况.二、营养评价的方法1.体重:2.分类实际体重/既往体重无营养不良90%轻度营养不良80-90%中度营养不良60-80%重度营养不良60%2、机体脂肪储存的测定测定上肢三头肌皮下脂肪厚度，(TricepsSkin-foldthickness，TSF)TSF做为机体储存脂肪的一个间接指标，可以反映机体的营养状态。方法为用一特定的夹子(夹力为10g/mm3)夹住上臂肩峰至尺骨鹰嘴连线中点伸侧的皮肤，连测3次,取其平均值。正常值男性10mm，女性13mm。3、机体蛋白质状态的测定机体没有作为能源存在的蛋白质，蛋白质的消耗即细胞功能的破坏。(1)上臂中部周径(MAC)与上臂中部肌肉周径(AMC)测定MAC测量部位与TSF同.AMC（cm）=MAC（cm）-TSF（cm）×0.314男性正常值20.2cm，女性18.6cm。AMC可反映体内蛋白质储存水平，与血清白蛋白含量密切相关。(2)肌酐身高指数(CreatinineHeightIndex，CHI)肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物,98%的肌酸存在于肌肉中,肾功能正常时,尿肌酐排出量与肌肉量直接相关,而与尿量和进食量无关。CHI(%)=实测24小时尿肌酐量/同性别同身高的标准尿肌酐量(标准尿肌酐量要查专用表)(3)血清白蛋白:正常为35-45g/l。1）白蛋白与球蛋白的比值1，白蛋白的血清浓度的持久性降低通常说明白蛋白摄取量的不足。2）在营养不良时，低浓度的白蛋白水平并非是因为肝脏合成能力的下降，而是体内提供合成蛋白质的基质的缺乏，固白蛋白水平是判断营养不良的可靠指标。3)白蛋白的半衰期较长，约为20天，短期内蛋白质的摄入不足时，机体可通过肌肉的分解提供合成白蛋白的基质使得维持正常白蛋白水平。因而白蛋白更能反映慢性而非急性的蛋白质的缺乏。（4）前白蛋白又称甲状腺素结合蛋白或维生素A转运蛋白，因其在PH8.6的条件下，电泳速度较白蛋白快而命名为前白蛋白。它在肝脏合成后释放入血，成为血清蛋白的重要成分之一。其生物半衰期为1.9天，在反映急性蛋白质的缺乏较白蛋白更为敏感。（5）转铁蛋白(Transferrin)•转铁蛋白在肝脏内合成，其半衰期平均8.8天，当进行高蛋白营养时，转铁蛋白在血浆中上升浓度很快，是判断治疗效果的良好指标，能精确，可靠和更早地反映营养状态。•它可通过放免法直接测定，也可通过总铁结合力(Totalironbindingcapacity，TIBC)推算，转铁蛋白=(0.8×TIBC)-43。(6)氮平衡常用于营养治疗过程中观察病人的营养摄入是否足够。氮平衡和热量的摄入密切相关，氮负平衡可由于氮摄入不足引起，也可因热量摄入不足造成。氮平衡=24小时摄入氮-24小时总氮丢失量尿氮由测定24h尿素氮排出量来确定，粪氮、体表排出的氮及非尿素氮三者数量较少，且较为恒定，临床上常采用常数表示，一般定为3.524小时摄入氮=蛋白质摄入量g÷6.25;24小时总氮丢失量=24小时尿内尿素氮g+3.5g4、机体免疫状态的测定:当血清白蛋白30g/L,或实际体重占理想体重的85%以下时，蛋白质能量营养不良常伴有免疫功能的下降，从而导致患者感染率及病死率的升高。(1)淋巴细胞计数:(2)细胞免疫皮肤试验:常用抗原有结核菌素，白色念珠菌，腮腺炎病毒，植物凝集素等，0.1ml皮内注射，观察48小时，红肿区5mm为阳性反应，中度以上营养不良表现为无反应该两项对免疫抑制药比较敏感，在接受化疗或者激素使用时不宜用于营养评定。营养不良的诊断参数正常范围轻度中度重度体重（理想正常值的%）9080-9060-7960体重指数18.5-2317-18.416-16.916三头肌皮褶厚度（正常值的%）9080-9060-8060上臂肌围（正常值的%）9080-9060-8060肌酐身高指数（正常值的%）9085-9470-8470白蛋白（g/L）3030-2524.9-2020转铁蛋白（g/L）2.0-4.01.5-2.01.0-1.51.0前白蛋白（g/L）21.6-2.01.2-1.51.2总淋巴细胞计数（*109/L）1.51.2-1.50.8-1.20.8氮平衡（g/L）±1-5~-10-10~-15-15营养支持原则估计5~7天内不能恢复口服饮食的人，在血流动力学稳定及水电解质、酸碱失衡纠正后即应予营养支持。通常早期肠内营养是指：“进入ICU24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持（Totalparenteralnutrition,TPN）的途径。胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人，可采用部分肠内与部分肠外营养（Partialparenteralnutrition,PPN）相结合的联合营养支持方式，一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。避免过度喂养，以免加重代谢紊乱，特别要避免葡萄糖补充过多。营养支持中密切监测体内代谢状态及脏器功能。胃肠功能无有PNEN胃肠功能热量合适有无可否试EN继续PN补充耐受可否ENPN营养支持的方式危重病人能量补充原则•重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg•day）；其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。•在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35kcal/kg•day）。（C级）否则将难以纠正病人的低蛋白血症。肠内营养支持肠内营养支持适应证胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食或摄食不足的重症病人，应尽可能和尽早给予肠内营养。1.需要低渣饮食的手术2.胃肠道疾病如:短肠综合症、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病3.肠道外疾病如:肿瘤化疗/放疗的辅助治疗围手术期的营养补充烧伤与创伤中枢神经系统紊乱心血管疾病4.TPN向口服营养的过渡肠内营养禁忌症•1、完全性机械性肠梗阻或严重麻痹性肠梗阻、严重肠道缺血，肠内营养可能加重肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔。•2、严重腹胀或腹腔间室综合征，肠内营养可能增加腹腔内压力，使呼吸循环等功能进一步恶化及导致返流误吸。•3、顽固性呕吐、严重腹泻、严重吸收不良综合征。•4、中量至大量消化道出血。•5、严重腹腔内感染。•6、多发性肠瘘。肠内营养的输入途径经鼻胃管途径经鼻空肠置管喂养经皮内镜下胃造口（PEG）经皮内镜下空肠造口(PEJ)肠内营养制剂1、完全配方：所含营养素全面，摄入一定量能满足病人的需要。可分为：（1）非要素膳：氮源是整蛋白，需要有正常的消化功能才能被利用。（2）要素膳：氮源是游离氨基酸或蛋白水解物、短肽，不需消化或极易消化即可被吸收。2、不完全配方：所含营养素不全面，提供一种或数种营养素。用于营养补充。3、特殊配方：通过调节配方的能量密度、非蛋白热卡构成、蛋白质含量、氨基酸组分或加入免疫营养物质，使配方分别适用于糖尿病、肿瘤、烧伤、严重应激、肝功能衰竭或呼吸衰竭等情况。喂养方式重症患者肠内营养需注意营养液的速度、浓度及温度，并注意严密观察胃排空及肠道耐受情况。1、一次性投给2、间歇重力滴注3、连续输注目前最常用，用营养泵连续均匀24小时输注，浓度由稀到浓，开始时可将营养液稀释2-3倍；速度由慢至快，可根据胃肠道功能情况逐渐增加输注速度。肠内营养支持优点1.营养物质由门静脉系统吸收,有利于肝脏的蛋白质合成及代谢调节.2.可避免小肠黏膜细胞和营养酶系的活性退化,改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性,从而有防止肠道细菌易位的作用.无导管败血症的顾虑.3.在同样热量和氮水平的治疗下,应用肠内营养的病人体重增长和氮潴留均优于TPN.4.对技术设备和无菌要求较低,使用简单,易于管理,费用低廉.肠内营养支持的并发症1、胃肠道并发症：恶心呕吐、腹胀腹泻、便秘、肠坏死等2、误吸：吸入性肺炎3、喂养管引起的并发症：喂养管赌堵塞、脱出；喂养管周围瘘或感染；喂养管刺激引起鼻窦炎、中耳炎、食管炎等4、代谢性并发症：水电解质酸碱平衡失调，糖代谢、脂肪代谢、氨基酸代谢紊乱等，但其发生频率较静脉营养低。肠内营养并发症的防治•1、选择合适的输注途径：置管要仔细、严格，置管后行X线检查明确导管位置。选用细软喂养管。输注完毕用水冲管。•2、选择合适的营养制剂：肠内营养开始时营养液浓度应由稀到浓，逐渐增加输注浓度、速度和体积；在喂养管末端夹加温器，并注意营养液的保鲜。•3、如无禁忌，患者床头抬高30-45度，以减少吸入性肺炎的发生。•4、出现胃肠道并发症，如腹泻、腹胀、便秘，应调整输注速度、溶液浓度、营养制剂，酌情用药对症处理。•5、经胃营养病人应严密监测胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每2-4小时抽吸1次腔残留量，如果潴留量或=200ml，可维持原速度，如果潴留量或=100ml，可增加输注速度20ml/h，如果潴留量