实用外科急腹症诊断与鉴别诊断笔记

实用外科急腹症诊断与鉴别诊断笔记：必须作出1外科腹痛还是内科腹痛？2马上手术还是观察后决定？内脏性腹痛1痛阀较高。2范围广泛不易定位。3腹痛部位与脏器胚胎起源的部位有关，如胃，十二指肠，肝胆胰脾源于前肠其痛在上腹部。而小肠到脾曲痛在中腹部，脐周。降结肠，乙状结肠，直肠源于中肠痛在下腹部。4疼痛性质与个人耐受力和脏器结构有关。5常有迷走神经兴奋的反应如呕吐，面色苍白，血压下降等。6可有皮肤知觉过敏带，如胰腺炎，胆石症时Head带，溃疡病上腹部及背部有过敏带。7体位有一定的特点。外科急腹症1先有腹痛後有发热。2腹痛常最先出现且最突出。诊断70％病史＋20％一般检查＋10％特殊检查。右上腹痛并有发热者易满足已有体征如误为胆囊炎，其实是肺炎。勿遗漏查体：如腹股沟区，阴囊，阴唇等。应随诊查体，如阑尾炎早期。注意非典型表现：如盆腔炎波及直肠有里急后重。查体时让病人用手指指出腹痛最先和最剧烈部位。持续性剧烈疼痛用镇痛剂不能缓解多提示血管疾病。胰腺炎疼痛时以卧位为甚，前倾坐位时减轻。慢性盆腔炎常有月经量增多。盆腔结核常有月经量少且色暗。卵巢囊肿扭转常有月经不正常史，如闭经或少量不规则出血。黄体破裂常在月经中期后。卵巢滤泡破裂常在两次月经期间出血。盆腔脓肿常有大便次数增多且黏液较多。小儿阑尾炎早期可有腹泻。出血性坏死性肠炎果酱样便且有特殊臭味。过敏性紫癜者排出暗红色便，伴有皮肤紫癜和关节痛。老年有房颤者腹痛后排出暗红稀便要考虑血管栓塞。下腹痛不要忘记：膀胱炎，痛经，盆腔炎，妊娠子宫扭转。左下腹痛不要忘记：菌痢，左侧髂窝脓肿，左侧输卵管炎，乙状结肠扭转，左侧卵巢囊肿扭转。泌尿系结石腹痛尿中必有多量红细胞。引起急腹症症状的内科疾病1消化系统：溃疡急性发作（有时为痉挛剧痛）急性胃肠炎（腹痛呕吐腹泻症状）病毒性肝炎肝癌（右上腹痛要小心）蛔虫性肠梗阻（如蛔虫太多，高热，驱虫药量不足等易肠痉挛腹痛，青年人多见尤为儿童，有蛔虫证据，脐周或稍上方痛，喜按，多有恶心，呕吐，可以有肠梗阻症状）肠痉挛（小儿多见，常在下午尤为前半夜间多见可应用鲁米那，安定，阿托品VitK3等。2胸部疾病：带状疱疹（8－11肋间神经，阵发刺痛，剧痛或烧灼样，电击样痛。不发热，无恶心呕吐，疼痛沿肋间神经走行，脊柱旁，腋中线，胸骨旁可有压痛，向患侧曲时疼痛加剧。）基底部肺炎，胸膜炎（早期胸部体征不明显而腹部体征成为主要，易误为胆绞痛，阑尾炎，胰腺炎等，常有发热和呼吸道症状，且逐渐加剧，腹肌紧张不明显，不拒按胸膜炎可及摩擦音，必要时重复胸片检查。）肺栓塞（除心肺表现外还可以有严重腹痛，腹胀，肝大发热等。易误为肠梗阻，胰腺炎，但有呼吸浅快，颈静脉努张，伴发绀或有右心衰，心电图示：1导联S波加深，3导联Q波明显。PaO2下降。）心肌梗死：（尤为下壁心梗者，早期主要表现为上腹部或剑突下急性腹痛，心－胃反射常有呕吐，易误为穿孔，胃炎，肠梗阻，胆囊炎，胰腺炎（尤为坏死性，都有血压下降，但胰腺炎常有Hb进行性下降）。心梗多大于40岁，多有心脏病史，可有心音弱，心律失常，左心衰。心肌酶谱升高，有心电图表现，虽剧痛流汗但无辗转不安。故40岁以上，有心血管病者伴上腹部疼痛，常规心电图检查。）急性右心衰：（肝大，胃肠道淤血致右上腹剧痛，呕吐，可放射至右肩背部，易误为胃炎，胆囊炎，肝炎，溃疡病或穿孔，胰腺炎等。多有呼吸困难，颈静脉怒张，反流征阳性，下肢或全身水肿，胸腹水，紫绀明显，尿量明显减少。）急性心包炎：（5－6％以腹痛为主要表现。易误为胆囊炎，胰腺炎，穿孔。因为炎症波及膈胸膜，静脉受压回流受阻所致的肝郁血肝大可致腹痛。多有心包摩擦音，心音低远，心界大，颈静脉怒张，奇脉，心电图表现，X线示心影大，超声心动图有暗区，心包穿刺数小时后减轻。）引起急腹症症状的感染性疾病急性肠系膜淋巴结炎：（较剧烈，右下腹痛，多先有上感或肠炎史，压痛点广泛且偏脐部，不固定，少数可及肿大淋巴结，呕吐少见，进展慢，压痛不剧烈与患儿高热，WBC上升不相符。先发热后腹痛，但幼儿阑尾炎早期也可发热（易误为阑尾炎）。急性肾盂肾炎：（寒热，头痛，有膀胱刺激症状，多数人有恶心呕吐腹泻，有肾区叩击痛，尿培养阳性。）胃肠型疟疾：恶性疟，间日疟可有腹痛，多伴呕吐，常有寒热腹泻，末稍血有疟原虫，抗疟后可迅速缓解，可实验性治疗。）流行性出血热：（40％有腹痛，呕吐，临床上有头痛，腰痛，眼眶痛，出血，肾脏损害。10％易误为急腹症，但早期发热较高，全身症状重，腹部症状出现晚，症状轻。特有体征：三痛，三红（颜面部，球结膜，颈胸部），常在病后2－3天两腋下，侧胸部，背部，球结膜可见淤点。早期有尿改变，尿蛋白出现早，可见红细胞，白细胞，管型。血常规中白细胞早期正常2－3天可以升到2－3万，早期GRA上升，4－5天后淋巴细胞上升，PLT早期下降。王素琴报道发热期有口腔粘膜出血点，PLT锐降以后随疾病转归又锐升，即可诊断早期出血热。应反复查血常规尿常规。引起急腹症症状的代谢障碍性疾病糖尿病酮症酸中毒（DKA）：（代谢产物刺激腹腔神经从，酮体刺激胃肠粘膜，电解质紊乱，均可致腹痛。常有呕吐腹泻，甚至有腹膜炎表现，易误为胆囊炎，阑尾炎，胰腺炎，肠梗阻，即：糖尿病性伪急腹症。但有糖尿病史，先有呕吐后有腹痛且不固定，呼吸深快，有酮味，常同时有酸中毒昏迷，且尿血常规有改变，CO2CP下降明显。临床上遇有腹痛呕吐腹部压痛肌紧张伴有1，失水明显但尿量多2，失水或酸中毒不易纠正3，有腹膜炎表现但难以用炎症解释者要小心，及时查血尿常规及血糖。但要注意DKA可以合并真性急腹症。）尿毒症uremia。血钋啉病：皮肤表现，腹痛，神经精神症状三大表现。急性间歇性最常见，特征为急性剧烈刀割样腹痛，位置不定，一天数次或数天一次，伴有呕吐为咖啡样物。剧烈腹痛与体征不符。发作持续时间长，无放射，如时间很短且能完全缓解者不是本病。伴心动过速者80％，伴体位性低血压者30－40％，也常有精神症状如哭笑无常，抽搐，晕厥，四肢麻木。临床上对腹痛不止原因不明女性，常规尿？？原试验阳性，尿色红但无红细胞和血红蛋白。PBG尿？？原和△－ALA可以确诊。患者小便爆晒后呈葡萄酒色。要注意排除继发？？病，如严重肝病多种血液病，铅砷磷硒中毒，服用巴比妥类磺胺类氯霉素苯妥英钠等药物者尿中粪？？可以阳性，但PBG阴性。三大常规多无异常。引起急腹症症状的变态反应性疾病和自身免疫性疾病腹型风湿热：侵犯心脏和关节为主，伴发热，皮疹和皮下小结，6％有腹痛，特别是小儿，有时以急腹痛首发。易误为阑尾炎，心包炎心衰时易误为胆囊炎。常在扁桃体炎后1－3W出现腹痛，可同时或先后出现高热心肌炎皮下小结环行红斑，白细胞上升，血沉快，压痛不固定，无腹膜刺激征，抗O升高，可有房室传导阻滞等心律失常，心动过速与体温和病情不符。抗风湿药有效。腹型荨麻疹：少数人腹痛先于风团出现，极少数有腹痛无风团，更易误诊。常全身皮肤出现风团，搔痒，突发阵发腹痛，上腹喜按，压痛明显但无肌紧张无反跳痛，常反复发作，白细胞及记数正常。解痉治疗效果差，用肾上腺素很快缓解，可疑者0.1％肾上腺素0.5－1ml皮下注射，可短时间缓解，但高心，心律失常忌用。腹型过敏性紫癜：即出血性毛细血管中毒症，许－亨紫癜。表现为皮肤紫癜，粘膜出血，关节炎，腹痛，肾炎。分为皮肤型，关节型，腹型，肾型四种，其中腹型25％，合并有腹型70％。腹型表现为急性剧烈腹痛，恶心呕吐，便血呕血，腹泻，甚至腹膜炎。肠壁渗血和平滑肌痉挛是腹痛原因。近期上感，食物如奶鱼虾蛋，药物如青霉素链霉素氯霉素，水杨酸类，苯巴比妥，磺胺类，解热止疼药，寄生虫，植物花粉过敏者要小心。多见于3－7岁，也可见于成人，男性较多，多先为隐痛，以后为阵发绞痛，可伴呕吐腹泻黑便，疼痛多在脐周或上腹部，有时遍及全腹，有时不固定，严重程度与体征不符，症状更明显。症状和体征可反复出现，可见紫癜，束臂试验阳性，血嗜酸性细胞增多，解痉药物效果差，试用皮质激素迅速缓解。对小儿腹痛和便血者要小心。引起急腹症症状的内分泌疾病慢性肾上腺皮质功能不全，甲亢，甲旁亢，席汉病尤为危象时。引起急腹症症状的神经精神疾病腹型癫痫：大脑异常放电的部位和范围可致腹痛，发作时常伴有呕吐，6－14岁学龄儿童多见，由于缺乏抽搐和多无暂时的意识丧失易误为肠痉挛，肠蛔虫病，阑尾炎，甚至穿孔。见有重复性发作性短暂性剧烈腹痛，突发突止，多小于1h，且体征不明显者要小心。发作时以自主神经系统的症状为主，如晕厥，流涎，出汗，面色苍白或潮红或青紫，吞咽咀嚼障碍，一般无意识障碍和抽搐。剧痛但多无发热且白细胞多正常。解痉药无效，抗癫痫药有效。多有家族史。脑电图为诊断主要依据。脊髓痨：20％有胃肠危象，闪电样腹痛呈腰带样分布，伴呕吐出汗心动过速，有深部感觉缺乏，膝腱反射消失。Argyll－Roberston瞳孔？为特征。脊神经病变：腹壁烧灼样痛且轻触即痛。炎症或肿瘤累及脊神经时可有剧痛，常有腹壁皮肤过敏。引起急腹症症状的结缔组织病SLE：半数有剧烈腹痛，呕吐，腹泻，多为免疫复合物沉积致血管炎血管栓塞导致腹痛。常伴有多脏器损害表现，发热，皮疹，关节痛，胸腔积液，心肌炎，肝脾淋巴结肿大，肾脏损害，闭经或失调。红细胞，白细胞，血小板明显下降。IgGIgM升高。抗核抗体阳性。皮质激素治疗有效。结节性动脉周围炎：为全身病，坏死性中小动脉炎。60－70％有腹痛表现，中年以上多见。常有慢性低热，多汗，乏力，肌肉关节酸痛，纳差等一般结缔组织病的表现。三分之一有皮肤损害，多形性，以结节多见，黄豆大小，沿动脉排列，有疼痛，有压痛。白细胞明显升高，三分之一嗜酸性细胞升高，可有贫血及血沉升高。可有血尿蛋白尿管型尿。IgAIgM升高。活检可以确诊。如病变累及胃肠中小动脉，可致溃疡甚至穿孔，有腹痛便血呕吐表现，累及阑尾胰腺胆囊肝脏时有相应表现即阑尾炎胰腺炎胆囊炎肝坏死。脂膜炎：极易误诊。反复发作皮下结节，斑块，多见于四肢，臀部，及躯干，为成批出现，大小不一，较硬，呈粉红色，与皮肤粘连，少数结节可以坏死，流出脂状物，不化脓，消退后局部皮肤有萎缩凹陷，色素沉着。每次发作持续1－数月，间歇后再发，类似回归热发作形式，故称回归热型结节型非化脓性脂膜炎。皮损发生时常有高热，乏力，关节痛，淋巴结肿大，心律失常，心衰。皮损活检可以确诊。必要时应用肾上腺皮质激素，如缓解可考虑诊断。引起急腹症症状的中毒性疾病铅中毒：慢性铅中毒腹痛更突出。常在便秘数日之后发作，突发脐周或脐下方阵发性剧烈绞痛，几分钟或数小时发作一次，常有恶心呕吐。有与铅接触史如铅酒壶含铅器皿煮酸性物铅作业含铅中成药黄丹，喜按，无固定压痛点。齿龈铅线：牙龈边缘距游离龈1mm的灰白色线条。薄白苔，不象阑尾炎的黄厚苔。皮肤黄白即铅黄白。24小时尿铅0.08mg÷L。网织红细胞大于1.42％。嗜碱性粒细胞大于0.8％。其他中毒：铊中毒，氯化钡，毒菌？，巴豆油，白果，发芽马铃薯，亚硝酸盐类，河豚，蟾酴？中毒。总之，常见非外科疾病致腹痛的病种在外科医师头脑中应该有一张图谱！小儿急腹症特点：年龄：新生儿（先天畸形多见，如肠闭锁，胎粪梗阻，胎粪性腹膜炎，先天性巨结肠，先天性无肛。新生儿生后呕吐，无腹胀，无胎粪——高位闭锁。如呕吐并腹胀但无胎粪——肛门直肠畸形，先天性巨结肠。一月左右反复呕吐，消瘦——肥厚型幽门狭窄，肠旋转不良。8－12月肥胖者突发哭闹——肠套叠。2－3岁阵发哭闹呕吐——粘连梗阻或嵌疝。4－5岁阑尾炎，蛔虫梗阻，胆道蛔虫，腹外伤多见。）呕吐不一定表明腹部有病。小儿肠系膜较长易发生扭转套叠疝。新生儿胃肠道均充气，稍大儿仅胃结肠充气，小肠无气体。新生儿小肠无气或稍大儿小肠有气可能为病态。小儿急腹症多以小肠病变为主，如套叠，急性坏死性小肠炎，蛔虫梗阻，嵌疝，麦克尔憩室炎症出血穿孔等。小儿易有渗出性腹膜炎（肠壁渗出）。多表现为剧烈哭闹呕吐排便异常等。新生儿喷射性呕吐不含胆汁——幽门肥厚，含有胆汁——肠旋转不良。腹痛伴有下列情况多为内科问题：1上感咳嗽起病无明显腹部体征2阵发不规则痛排便正常3急性腹痛腹部软无包块，无肠型。原发性腹膜炎：经过血淋巴泌尿生殖道入侵腹腔，2－10岁多见。儿童