慢性疼痛诊断与治疗ppt-Attributesoft

欢迎！欢迎！慢性疼痛的诊断与治疗湖南省肿瘤医院麻醉科杨金凤个人介绍•主任医师，麻醉学博士，国际麻醉协会会员，湖南省疼痛专业委员会副主任委员，湖南省麻醉专业委员会委员，湖南省及长沙市医疗事故鉴定委员会专家库成员。2005年曾在法国巴黎十二大医学院附属HenriMondor医院学习临床麻醉、重症监测和急救；2006年参加湖南省第四批援藏医疗队,任领队；2008年9月至2009年2月应邀到美国福罗里达州迈阿密大学米勒医学院JacksonMemorialHospital麻醉科从事访问研究，并同时在美国纽约大学医学中心和匹兹堡大学医学中心参观学习神经外科与肝移植麻醉和疼痛临床。曾获湖南省巾帼建功标兵”、“湖南省五一先锋”、“全国三八红旗手”等荣誉称号，2008年进入湖南省121人才工程第二培养层次。•目前主攻方向：肝脏缺血再灌注损伤保护；癌痛预防与控制；术后恶心呕吐预防与控制；术后疼痛与炎性细胞因子基因多肽的相关性；麻醉与恶性肿瘤。•联系电话：[phone]•邮箱：[e-mail]疼痛是机体受到伤害性刺激后产生的一种不愉快的感觉情感体验，同时可伴有代谢、内分泌、呼吸、循环功能和心理学改变。慢性疼痛是指引起伤害性刺激的损伤已经痊愈而疼痛依然存在的一种状态，通常持续时间超过3-6个月[概述]腰腿痛头痛口面痛颈肩臂痛背痛按疼痛的部位分为：头痛、口面痛、颈肩臂痛、背痛、腰腿痛；按疼痛性质不同分为：神经病理性疼痛、伤害性疼痛；按疼痛的病因分为癌痛、脊柱源性疼痛、软组织痛、关节痛、内脏痛等。[概述]•常见慢性疼痛主要有：①头痛；②颈肩臂疼痛；③腰背痛；④膝关节骨性关节炎⑤神经病理性疼痛（三叉神经痛、带状疱疹后神经痛（PHN）、糖尿病性神经病理性疼痛）等；⑥癌痛。[概述][临床表现]钝痛刺痛酸痛跳痛绞痛胀痛灼痛撕裂样痛刀割样痛麻木痛放射痛牵涉痛慢性疼痛通常表现为某一部位反复发作的疼痛按性质可分为常伴随症状：焦虑、睡眠紊乱、食欲减退、性欲缺乏、兴趣缺乏、便秘、个性改变等自主神经功能障碍，以及社会、家庭、心理多方面不适应的心理障碍，并可引发交感神经系统功能异常。慢性疼痛通常在数月至数年内反复发作或时轻时重，迁延不愈。[临床表现]•血细胞计数：细菌感染引起的疼痛可以使白细胞增加；病毒感染引起的疼痛可使白细胞下降；•血沉：炎性疼痛、肿瘤等可以使血沉加快；•HLA-B27：H代表人(Human)，L代表白细胞(Leucocyte)，A代表抗原(Antigen)，即人类白细胞抗原(简写为HLA)。患者强直性脊柱炎引起的疼痛患者HLA-B27阳性率较高。•抗链球菌O实验：活动性风湿痛患者表现为阳性；•内风湿因子检查：内风湿关节炎患者可为阳性；•C反应蛋白：急性期反应蛋白，风湿与内风湿关节炎、强直性脊柱炎、恶性肿瘤可为阳性；•血尿酸：痛风患者血尿酸增高；[实验室及影像学检查][实验室及影像学检查]•肌电图：通过描记神经肌肉单位活动的生物电流来判断所检查的神经肌肉功能状态，对周围神经损伤的诊断价值最大；颈椎病、椎间盘突出症和椎管内肿瘤等，常压迫一个或多个神经根，受压脊神经所支配的肌肉出现去神经的肌电图改变。•诱发电位：主要检测皮层功能及上行感觉传导通路•X线：用于显示大于2mm的骨关节病变，尤其是椎体正侧位片可以观察椎体形态是否正常、椎间隙是否狭窄、有无骨质及钙化、椎体两侧软组织情况等。•CT（计算机断层扫描）：脊柱•MRI（磁共振）：脊髓及脊柱•ECT（发射型计算机断层扫描）：主要检查骨转移、股骨头坏死等病变[诊断]•根据患者的一般资料（年龄、性别、职业）、疼痛发生的原因与诱因、疼痛的性质、部位、频率、持续时间、主要体征及相应的检查结果，不难作出诊断。评估疼痛程度的分级法•数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字无痛最痛1234567890100为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛[常见慢性疼痛治疗方法]•药物治疗•神经阻滞治疗•微创治疗•理疗、精神-心理治疗•癌痛治疗还包括放疗、化疗、核医学治疗等。•(1)对乙酰氨基酚（扑热息痛）（表1）•(2)非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDS）：布洛芬、双氯芬酸、赛来昔布、美洛昔康和氯诺昔康（可塞风）、酮洛酸氨丁三醇（痛力克）等（表1）药物治疗表1对乙酰氨基酚及常用非甾体类药物的主要不良反应及最高限量药名常用剂量主要不良反应最高日限量对乙酰氨基酚0.25～0.5g/次，3～4次/日肝肾功能损害。不宜长期服用合剂≤2g单剂≤4g双氯芬酸25～50mg／次，3次/日胃肠道反应200mg布洛芬400～500mg/6小时服1次胃肠道反应，血小板功能障碍3200mg塞莱昔布200mg/次/日，可增至2次/日已知对磺胺过敏者禁用。导致心血管疾病的危险性400mg美洛昔康7.5mg/次/日或15mg/次/日胃肠道反应。贫血，白细胞和血小板减少。正在应用抗凝剂治疗患者慎用15mg氯诺昔康8mg/次，1～2次/日头晕，头痛，轻微胃肠道反应。严重肝功能不全、心功能有全、血小板计数明显减低者禁用。16mg酮洛酸氨丁三醇10mg/次，1～4次/日胃肠道溃疡、出血、疼痛、消化不良、腹泻、口干、嗜睡、头痛、眩晕、汗多等。心、肝、肾患者和高血压患者慎用60mg药物治疗(3)阿片类药：弱阿片类药物有可待因与二氢可待因等，强阿片类药物吗啡（注射剂）、芬太尼（注射剂）、吗啡控缓释片（美思康定）、芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）、羟考酮【奥斯康定（羟考酮）或泰勒宁（对乙酰氨基酚+羟考酮）】、美沙酮、二氢埃托啡、曲马多（奇曼丁）、丁丙诺啡、布托啡诺等药品镇痛(相当于10mg吗啡肌注)（mg）开始剂量范围（mg）间隔时间（h）血浆半衰期（h）备注吗啡（天然）1010（肌内注射），30～60（口服）4～64～72～3.54～6阿片受体激动剂吗啡控释片（美施康定）相当30（口）服123.5阿片受体激动剂，用于慢性癌痛二氢埃托啡0.020.02（口服）2～41.5～3阿片受体激动剂用于急性癌痛可待因13060（口服）4～63～4阿片受体激动剂奥施康定（羟考酮）相当10（口服）124.5阿片受体激动剂，有即释片和缓释片阿片类镇痛药的选择芬太尼0.1透皮贴剂（多瑞吉）或注射剂注射剂2～4，贴剂48～72贴剂72阿片受体激动剂，注射剂单次多用于爆发性痛，持续静脉或椎管内给药多用于重度癌痛，贴剂用于慢性重度癌痛美沙酮1010（肌内注射）20（口服）4～815～30阿片受体激动剂，谨防药物蓄积哌替啶（合成）7575（肌注）4～53～4阿片受体激动剂，代谢产物有中枢神经毒性，现不推荐作为慢性癌痛治疗。曲马多（针剂）、缓释片/50～100（静注），100～200（口服）4～612/12阿片受体激动剂,片剂用于慢性癌痛，针剂可用于急性癌痛喷他左辛（镇痛新）/30～60（肌内注射）100（口服）4～64～72～3混合激动剂，可产生精神症状，不推荐用于慢性癌痛丁丙诺啡（半合成）0.60.30.6（舌下含服）0.3静脉注射4～67部分激动剂，易产生精神症状，不推荐用于慢性癌痛布桂嗪（强痛定）60（口服）用于轻中度癌痛，不推荐反复使用药物治疗•(4)抗抑郁药：主要包括丙咪嗪与去甲丙咪嗪•(5)抗焦虑药：地西泮、舒乐安定、氯硝安定•(6)抗惊厥药：包括利多卡因、卡马西平、普瑞巴林、加巴喷丁等•(7)肌肉松弛药：盐酸乙哌立松（妙纳），可以同时作用于中枢神经系统和血管平滑肌，缓和骨骼肌肉紧张并改善血流，用于颈肩臂疼痛综合症、肩周炎、腰痛症引起的肌肉紧张状态药物治疗•(8)NMDA受体拮抗剂：氯胺酮、右美沙芬•(9)α2肾上腺素能受体激动药：如可乐定、右美托咪啶•(10)局部麻醉药：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因•(11)糖皮质激素：得宝松、曲安奈德注射液•阻断疼痛的传导通路，阻断疼痛的恶性循环，改善局部血运，消炎止痛。神经阻滞主要采用长效低浓度局麻药物加长效类固醇，神经毁损主要采用无水酒精、酚甘油等。神经阻滞与毁损星状神经节阻滞治疗头面部各种神经功能障碍性疾病如：交感型/椎动脉型颈椎病、面神经麻痹；腹腔神经丛阻滞治疗盆腹腔晚期恶性肿瘤疼痛、慢性胰腺炎疼痛；胸交感神经阻滞治疗晚期肺癌疼痛；腰交感神经阻滞治疗下肢闭塞性脉管炎、下肢感觉异常等(1)交感神经阻滞(2)中枢与外周神经阻滞：硬膜外阻滞治疗脊神经根炎、椎管狭窄症、带状疱疹疼痛；枕神经阻滞治疗颈椎病、颈源性头痛、枕神经痛及支配区疱疹；腰丛、颈丛、单枝周围神经阻滞治疗相关神经炎性疼痛及卡压性疾病；三叉神经阻滞或毁损治疗三叉神经痛；舌咽神经阻滞治疗舌咽神经痛。•(3)病灶局部注射：•治疗各类肌腱附着点炎性痛、慢性损伤、肌筋膜炎等•(1)颈腰椎间盘化学溶解术治疗颈腰椎间盘突出症•(2)激光气化减压术治疗颈腰椎间盘突出症•(3)射频治疗或毁损：三叉神经射频热凝术治疗三叉神经痛、颈腰脊神经后支射频治疗脊神经后支卡压综合症、射频热凝术治疗颈/腰椎间盘突出症。•(4)脊髓、颅内电刺激技术治疗神经病理性疼痛、顽固性癌痛介入微创治疗介入微创治疗•(5)鞘内吗啡泵治疗晚期癌痛•(6)等离子消融术治疗颈椎间盘突出症•(7)椎间盘旋切术治疗椎间盘突出症•(8)椎体成型术治疗骨质疏松症或椎体转移癌经皮、皮下、静脉、椎管内置管给与阿片类药物•对于不能口服或口服疗效不佳的重度疼痛患者，可以采用经皮、皮下、静脉、椎管内给与阿片类药物。如采用患者自控镇痛（PCA）泵置入皮下、静脉或椎管内，可以取得很好的效果，尤其是椎管内阿片受体十分密集，椎管内给药可以明显减少阿片类药物的用量，增强疗效而减少副作用JarowJPetal.JUrol.1999;162:722-725.头痛•(1)分类：国际头痛协会1988年将头痛•分为原发性头痛与继发性头痛，•继发性头痛多由于感染、颅内肿瘤、脑血管疾病引起，颈源性头痛是由于颈部神经支配区结构病损引起的头痛，亦属于继发性头痛，•原发性头痛包括偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、三叉神经自主神经性头痛等。(2)治疗•①一般治疗：避免过度疲劳和精神紧张，充分卧床休息，养成规律的生活习惯•②针灸、按摩、理疗•③星状神经节阻滞、枕大神经阻滞、枕小神经阻滞，颈源性头痛可以采用硬膜外阻滞•④药物治疗：麦角碱类、非甾体类抗炎药、抗抑郁药、抗癫痫药、钙通道阻滞剂（血管性头痛）颈肩臂疼痛综合症•（1）特点：可由于颈椎病、颈椎间盘突出、颈项肌筋膜疼痛综合征、颈椎关节炎、颈椎外伤后引起。通常表现为颈肩上臂疼痛、头痛、眩晕颈肩臂疼痛综合症•颈项肌筋膜疼痛综合征常发生在经常伏案上网的人群，伴颈部、肩胛部肌肉紧张，体查可见颈部、肩胛带肌群成条索状改变。颈椎间盘突出引起的疼痛经常伴有受压神经根引起的麻木不适或乏力，根据颈部CT或MRI可以诊断（2）治疗•①药物疗法：首选非内固醇类抗炎镇痛药、辅助肌肉松弛药、抗抑郁药等；•②椎旁神经阻滞±痛点阻滞±辅助治疗；•③颈段硬膜外注药±痛点阻滞±辅助治疗；•④颈椎间盘突出除以上方法外可以采用椎间盘胶原酶化学溶解、等离子消融术以及激光气化减压术等。腰背痛•（1）特点：常见原因为椎间关节病变、慢性腰肌劳损、脊柱失稳（腰椎滑脱症）、椎间盘突出症、椎管狭窄、肌筋膜疼痛综合征等，表现为腰背部反复发作的疼痛，压迫神经根时可伴有相应区域麻木不适等。（2）治疗•①神经阻滞对缓解症状效果确实：包括骶管阻滞、骶管+椎旁阻滞、骶管+椎旁+下肢痛点阻滞、硬膜外阻滞等；•②胶原酶化学溶解术；•③药物治疗：首选非内固醇类抗炎镇痛药、辅助肌肉松弛药、抗抑郁药、抗惊厥药等；•④针灸、按摩、理疗。神经病理性疼痛（三叉神经痛、带状疱疹后神经痛、糖尿病神经病理性疼痛）（1）特点：都与神经受损有关，反复发作，常伴焦虑、抑郁等，影响睡眠及生活质量。（2）治疗•①三叉神经痛：a.分支神经阻滞+毁损+辅助治疗，疗效达80%以上；b.半月神经节阻滞；c.射频热凝治疗；d.药物治疗：首选抗惊厥药物如卡马西平、加巴喷丁，其次为三环类抗抑郁药。•