慢肝的病理诊断与临床分期

慢肝的病理诊断与临床分期–轻度慢性肝炎：G1-2So-2–中度慢性肝炎G3s1-3–重度慢性肝炎G4S2-4重型病毒性肝炎（severehepatitis)–急重肝：肝细胞重度水肿，终致大块或亚大块肝细胞坏死，（≥实质2/3）；中性粒细胞浸润；无明显肝细胞再生；肝体积缩小，网状纤维塌陷，残余肝细胞变性、淤胆，呈黄色肝萎缩。–亚重肝肝细胞新旧不等亚大块坏死（实质1/2）；肝小叶周边团块状肝细胞再生形成结节；小胆管增生、重度淤胆；坏死区支架塌陷，胶原纤维沉积。–慢重肝在慢肝或肝硬化的基础上出现亚急性肝坏死的改变。呈现大块或亚大块新鲜肝实质坏死。Fulminanthepatitis肝炎肝硬化(cirrhosis)–活动性肝硬化在硬化的基础上伴明显的炎症，假小叶边界不清。–静止性肝硬化：结节内炎症轻，假小叶边界清。•慢性无症状携带者(chronicasymptomaticcarrier,ASC)–少部分正常；–多数病变轻微：轻微炎细胞浸润，非特异性炎症。–部分表现为慢性肝炎、肝硬化。Cirrhosis6病理生理(pathogenesis)•黄疸–胆小管壁上的肝细胞坏死，管壁破裂；–肝细胞肿胀压迫胆小管；–肝细胞膜通透性增加；–肝细胞摄取、转运、结合、排泄障碍.•肝性脑病–氨及其他毒物蓄积：肝细胞坏死、门-腔静脉短路–氨基酸失衡；–假性神经递质增多：羟苯乙醇胺–其他：利尿、放腹水、水电解质紊乱、感染等。出血–凝血因子减少、血小板减少；–胃肠粘膜糜烂；–DIC–门脉高压•急性肾功能不全–内毒素血症、肾血管痉挛–肾血管缺血、坏死肾小球滤过减少–有效血容量减少急性肾小管坏死–胆红素栓塞肝肺综合症–肺内毛细血管扩张→动静脉分流–内毒素–低蛋白→间质水肿–表现：肺水肿、间质性肺炎、低氧血症•腹水–早期醛固酮增多→水钠潴留–门脉高压→肝静脉压高→淋巴回流障碍–低蛋白血症–肾小球虑过减少、利尿激素减少–腹膜炎•继发感染7临床表现(Clinicalmanifestation)（一）潜伏期：平均：甲肝4W，乙肝3m，丙肝40天，戊肝6w，丁肝同乙肝。（二）临床分型：急性肝炎：急性黄疸型、急性无黄疸型慢性肝炎：轻度、中度、重度急性重型肝炎重型肝炎：亚急性重型肝炎慢性重型肝炎淤胆型肝炎：肝炎后肝硬化：急性黄疸型肝炎：典型病例病程的三个阶段•黄疸前期：（5-7天）–上感样症状：发热.、头痛、乏力等全身不适。–胃肠道症状：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、厌油腻、尿黄ALT–少数出现皮疹、关节痛等血清病样症状。•黄疸期：(2-6周）–尿黄加深、黄疸出现（第2周达高峰），症状趋于缓解，可有一过性肤痒、灰白大便，–肝大、触痛，部分人脾大，TBiLALT。•恢复期(2周-2月)–症状消失，黄疸消退，肝功复常，肝、脾回复正常。7.1急性肝炎（acutehepatitis)急性无黄疸型•除黄疸外，与黄疸型类似，但症状轻，持续数天消失，可有肝肿大，以ALT升高为主。•可发生于5型病毒性肝炎中任一种，由于无黄疸不易被发现，发病率高于前者。几种肝炎病毒特点：•急乙肝起病缓，多无发热；可又出现血清病样症状。•HBV感染合并HEV或HCV时易发展为重肝。•急丙肝较轻，黄疸、转氨酶升高比乙肝轻，易转慢性（50%）•丁肝：同时感染与乙肝类似，重叠感染偏重，易发展为重肝•急戊与甲肝类似，但淤胆多，如处于妊娠期易转为重肝慢性条件：•急性病程超过半年；•长期病毒携带者•有慢性肝病的体征：面色晦暗、蜘蛛痣，肝掌，肝脾肿大、中等硬度。•临床、化验、影像学检查结果符合慢肝；•肝穿病理符合慢肝。以上任一项阳性应考虑属于慢肝或肝硬化7.2慢性肝炎(chronichepatitis)慢性肝炎实验室检查异常程度参考指标项目轻度中度重度ALT(u)正常3倍3-10倍10倍TBiL(µm0l/L)17.1〜34.234.2〜85.585.5A(g/L)3533〜3432A/G1.41.4〜1.01.0γ(%)2122〜2526PTA(%)7060〜7060〜40CHE(u/L)54005400〜45004500慢肝临床分度•轻度：–症状、体征不明显；–有1—2项生化指标轻度异常•中度：症状、体症、化验居于轻与重度之间•重度：–有明显症状和慢肝体征，未达到肝硬化标准；–TBil85.5mol/L–ALB32g/L；–PTA60%~40%，4项之一阳性可诊断。–CHE2500U/L病人图片7.3重症肝炎(severhepatitis)占全部病例的0.2-0.5%，病死率高达60%-70%•重型肝炎的特点：–高度消化道症状–高度腹胀（腹水、鼓肠）–高度黄疸170umoI/L或每天Tbil上升17.1，胆酶分离–肝脏迅速缩小，有肝臭–有出血倾向，PTA40%.–IIO以上肝性脑病–肝、肾综合征–诱因：病后未适当休息、营养不良，酗酒，服用损肝药物、妊娠、合并感染。各型重肝特点：–急重肝（暴发型肝炎Fulminanthepatitis）•急肝起病，14天内出现重肝表现，病程3周•肝缩小明显•肝性脑病出现早–亚重肝•急肝起病，15天内出现重肝表现，病程6m–慢重肝•在慢性肝病变基础上发生：–慢性肝炎或肝硬化–慢性肝炎病毒携带者–无携带史、肝炎史，但有慢肝体征，或影像学、生化检查、肝组织病理检查支持慢肝或肝硬化•注意鉴别在慢乙、丙肝基础上重叠甲、戊肝的急、亚重肝。重肝四大并发症：肝昏迷、出血、感染、肝肾综合征重肝分期：便于判定疗效及估计预后。早期：符合重肝的基本条件，如“三高”表现，无脑病表现及腹水，PTA40%~30%或病理学证实中期：有II度肝性脑病或明显腹水，出血倾向PTA30%~20%晚期：有难治性并发症和/或难以纠正的电解质紊乱，II度以上肝性脑病,PTA20%。7.4淤胆型肝炎•分型：急型、慢性；•症状轻,肝大明显；•有梗阻性黄疸表现；•黄疸时间长3周，有“三分离”的特征：（1）症状与黄疸分离（2）胆酶分离（3）黄疸与PTA分离（PTA60%）•淤胆指标：ALP、GGT、CH、TBA均。尿胆红素+7.5肝炎后肝硬化(livercirrhosis)•有慢性肝病体征•有门脉高压证据：腹壁和/或食道静脉、腹水•影像学改变：肝缩小、表面不平，回声增强、不均、结节性，脾大、门静脉、脾静脉内增宽。•病理证实活动性肝硬化：–有黄疸、ALT高、白蛋白低，有慢肝表现。静止性肝硬化–无症状、无黄疸、ALT正常，白蛋白低。Child—pugh肝功能分级法分级ABC胆红素（mol）34.234.2-51.351.3白蛋白(g/L)3530-3530腹水无易控制顽固脑病无轻度重营养良好尚可差代偿性肝硬化：–Child-pughA级–门脉高压、轻度食道静脉曲张–无腹水、肝性脑病、上消化道大出血–白蛋白35g/L,胆红素（≦35mol/L),PTA60%,ALT、AST轻度升高失代偿性肝硬化：–child–pughB、C级–有腹水、肝性脑病或消化道出血。–白蛋白35g/L,A/G1,胆红素（35mol/L),PTA60%,ALT、AST升高小儿肝炎特点感染HBV后多为“隐性感染”，容易成为ASC,，无黄疸型或迁延型为主感染HAV后多表现为急性黄疸型肝炎，肝脾肿大明显；婴幼儿的急肝易发展为急重肝。老年型肝炎的特点急性肝炎多见戊肝黄疸发生率高，淤胆多，程度深，持续时间长并发症较多，重症肝炎比例高，病死率高。妊娠期肝炎的特点消化道症状明显产后大出血多见重症肝炎、病死率高，特别是在妊娠后期或合并戊肝。对胎儿影响：早产、死胎、畸形；合并乙肝，胎儿受传染机会大。【诊断】1、流行病学2、临床表现3、实验室检查①肝功能②病毒标志物③其他：B超、CT、MRI肝活检实验室检查•肝细胞损伤：ALT、AST、•合成：A/G、CH（胆固醇）、PT、PTA是预后的敏感指标•代谢：DBil/TBil、尿三胆：尿胆红素、尿胆原、粪胆原ALP、-GT•血氨：血氨浓度上升，提示肝性脑病（但两者之间无必然联系）肝功能肝炎病毒标志物的检测甲肝•血清标志物（ELISA、RIA）–抗-HAVIgM（+）现症感染–抗-HAVIgM（+）、抗-HAVIgG（+）–抗-HAVIgM（-）、抗-HAVIgG（+）：过去感染，产生免疫•粪便：HAV抗原或颗粒，HAVRNA