本科临床医学诊断学常见症状全套2

第九节诊断学之心悸心悸：是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。当心率加快时感到心脏跳动不适，心率缓慢时则感到搏动有力。心悸时，心率可快、可慢，也可有心律失常，心率和心律正常者亦可有心悸。病因：1、心脏拨动增强心脏收缩力增强引起的心悸，可为生理性或病理性，生理性者见于：①健康人在剧烈运动或精神过度紧张时；②饮酒、喝浓茶或咖啡后；③应用某些药物，如肾上腺素、麻黄碱、咖啡因、阿托品、甲状腺片等。病理性者见于下列情况：（1）心室肥大：高血压性心脏病、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等引起的左心室肥大，心脏收缩力增强。动脉导管未闭、室间隔缺损回流量增多，增加心脏的负荷量，导致心室肥大，也可引起心悸。此外脚气性心脏病，因维生素缺乏，周围小动脉扩张，阻力降低，回心血流增多，心脏工作量增加，也可出现心悸。（2）其他引起心脏搏动增强的疾病：①甲状腺功能亢进，系由于基础代谢与交感神经兴奋性增高，导致心率加快。②贫血，以急性失血时心悸为明显。贫血时血液携氧量减少，器官及组织缺氧，机体为保证氧的供应，通过增加心率，提高排出量来代偿，心率加快导致心悸。③发热，此时基础代谢率增高，心率加快，心排血量增加，也可引起心悸。④低血糖症、嗜络细胞瘤等引起的肾上腺素释放增多，心率加快，也可发生心悸。2、心律失常心动过速、过缓或其他心律失常时，均可出现心悸。（1）心动过速：各种原因引起的窦性心动过速、阵发性室上性或室性心动过速等，均可发生心悸。（2）心动过缓：高度房室传导阻滞（二、三度房室传导阻滞）、窦性心动过缓或病态窦房结综合征，由于心率缓慢，舒张期延长，心室充盈度增加，心搏强而有力，引起心悸。（3）其他心律失常：期前收缩、心房扑动或颤动等，由于心脏跳动不规则或有一段间歇，使病人感到心悸，甚至有停跳感觉。3、心脏神经症由自主神经功能紊乱所引起，心脏本身并无器质性病变。多见于青年女性。临床表现除心悸外尚常有心率加快、心前区或心尖部隐痛，以及疲乏、失眠、头晕、头痛、耳鸣、记忆力减退等神经衰弱表现，且在焦虑、情绪激动等情况下更易发生。β-肾上腺素能受体反应亢进综合征也与自主神经功能紊乱有关，易在紧张时发生，其表现除心悸、心动过速、胸闷、头晕外尚可有心电图的一些改变，出现窦性心动过速，轻度ST段下移及T波平坦或倒置，易与心脏器质性病变相混淆。本病进行普奈洛尔试验可以鉴别，β-肾上腺素能受体反应亢进综合征，在应用普奈洛尔后心电图改变可恢复正常，显示其改变为功能性。发生机制心悸发生机制尚未完全清楚，一般认为心脏活动过度是心悸发生的基础，常与心率及心搏出量改变有关。在心动过速时，舒张期缩短、心室充盈不足，当心室收缩时心室肌与心瓣膜的紧张度突然增加，可引起心搏增强而感心悸；心律失常如过早搏动，在一个较长的代偿期之后的心室收缩，往往强而有力，会出现心悸。心悸出现与心律失常出现及存在时间长短有关，如突然发生的阵发性心动过速，心悸往往较明显，而在慢性心律失常，如心房颤动可因逐渐适应而无明显心悸。心悸的发生常与精神因素及注意力有关，焦虑、紧张及注意力集中时易于出现。心悸可见于心脏病者，但与心脏病不能完全等同，心悸不一定有心脏病，反之心脏病患者也可不发生心悸，如无症状的冠状动脉粥样硬化性心脏病，就无心悸发生。伴随症状1、伴心前区痛：见于冠状动脉粥样硬化性心脏病（如心绞痛、心肌梗死）、心肌炎、心包炎、也可见于心脏神经症等。2、伴发热：见于急性传染病、风湿热、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。3、伴晕厥或抽搐：见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征等。4、伴贫血：见于各种原因引起的急性失血、此时常有虚汗、脉搏微弱、血压下降或休克。慢性贫血，心悸多在劳累后较明显。5、伴呼吸困难：见于急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心力衰竭、重症贫血等。6、伴消瘦及出汗：见于甲状腺功能亢进。问诊要点1、发作诱因、时间、频率、病程。2、有无心前区疼痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐、呼吸困难、消瘦及多汗、失眠、焦虑等相关症状。3、有无心脏病、内分泌疾病、贫血性疾病、神经症等病史。4、有无嗜好浓茶、咖啡、烟酒情况，有无精神刺激史。第十节恶心与呕吐恶心与呕吐是常见的症状：一、发生机制二、病因三、临床表现四、分析与诊断发生机制：呕吐中枢：神经反射中枢：延髓外侧网状结构背部感受作用于舌根、咽、胃肠、胆道、泌尿生殖器的理化刺激化学感受器触发带：延髓第四脑室底部接受吗啡、洋地黄、吐根素、CuSO4及代谢产物的刺激呕吐中枢与呼吸、心血管中枢：位置相近联系密切伴恶心呕吐常出现：出汗、流涎皮肤苍白血压降低心动过缓呕吐反射：中枢→迷走、交感、膈、脊神经→胃、小肠、膈、腹肌→产生呕吐动作呕吐动作：幽门关闭胃逆蠕动胃底充盈贲门开放膈肌下降腹肌收缩腹压增高恶心呕吐干呕：胃窦部短暂收缩反食：无呕吐动作，仅有胃内容物反流病因：反射性呕吐：机械刺激：咽、舌根胃肠道疾病：胃肠炎、阑尾炎、幽门梗阻、肠梗阻等肝胆胰疾病：肝炎、胆囊炎、胰腺炎等腹膜及肠系膜疾病：心、肾绞痛及其它泌尿、盆腔疾病：眼及内耳迷路病变：青光眼、Meniere病、晕动病等病因：中枢性呕吐：颅内疾病：感染、肿瘤、颅脑外伤、癫痫、偏头痛、脑血管（出血、栓塞等）疾病代谢障碍：酮症酸中毒、尿毒症、肝昏迷、甲状腺危象、Addison,s病药物：洋地黄、抗癌药、吗啡等妊娠呕吐：可能与促绒毛膜激素分泌有关病因:神经官能性呕吐：癔症；胃肠神经症；神经性厌食：临床表现时间：晨间孕妇、夜间幽门梗阻与进食关系：特点：喷射性性质：酸、粪、咖啡样恶心呕吐的分析与诊断：仔细询问病史：进食：酗酒、不洁食物、过饱流行病史：食物中毒月经史：过去疾病史：糖尿病、肾病、心血管病等用药情况：恶心呕吐的分析与诊断：呕吐的性质特点：时间：晨起多见于妊娠呕吐、尿毒症、鼻窦炎等夜间多见于幽门梗阻性质：酸腐味（胃潴留）；粪臭味（低位肠梗阻）酸性液体（消化性溃疡）；含胆汁与否（十二指肠乳头平面）与进食关系：精神性（即刻）；食物中毒（潜伏期）；动力下降或梗阻（延迟性）恶心呕吐的分析与诊断：注意伴随症状：神经系统：头痛、嗜睡前庭器官：眩晕、耳鸣、听力下降腹泻：肠道感染及代谢疾病恶心呕吐的分析与诊断：认真体格检查：一般情况：营养、皮肤颜色、有无贫血体位：俯卧位、左侧卧位血压：增高、降低腹部症状和体征：压痛、包块；放射痛、里急后重；尿痛、血尿等泌尿系统症状恶心呕吐的分析与诊断：实验室检查：尿常规（酮体）、血糖、肾功能（Cr,Bun)等器械检查：X线；胃镜；超声波检查等问诊要点起病：诱因伴随症状：腹痛、头痛其他疾病史：诊断学第十一节呕血课时安排：1节教学课型：理论课教学目的要求：掌握：呕血定义,与咯血的区别、临床表现熟悉：呕血常见原因、伴随症状和问诊要点教学重点与教学难点◎重点：呕血定义,与咯血的区别、临床表现◎难点：寻找呕血原因教学方法：◎课堂讲授法教学手段：◎多媒体教学一.概述呕血定义:是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。二.病因(一)消化系统疾病1.食管疾病◆反流性食管炎◆食管憩室炎◆食管癌◆食管喷门粘膜撕裂◆食管损伤◆门脉高压:食管静脉曲张2.胃和十二指肠疾病◆消化性溃疡◆急性糜烂出血性胃炎◆胃癌◆胃泌素瘤◆胃血管异常:恒径动脉综合径(Dieulafoy)消化道出血性疾病,由于病灶小,位置特殊,发病突然,病情危急,被认为是威胁生命最严重的消化道出血原因之一。◆克罗恩病◇克罗恩病(crohndisease,CD)，又称局限性回肠炎、局限性肠炎、节段性肠炎和肉芽肿性肠炎，是一种原因不明的肠道炎症性疾病。◇本病和慢性非特异性溃疡性结肠炎两者统称为炎症性肠病(IBD)。◇克罗恩病在整个胃肠道的任何部位均可发生，但好发于末端回肠和右半结肠。◇以腹痛、腹泻、肠梗阻为主要症状，且有发热、营养障碍等肠外表现。病程多迁延，常有反复，不易根治。3.门静脉高压引起的:食管胃底静脉曲张破裂或门静脉高压性胃病出血(二)上消化道邻近器官或组织疾病1.胆道系统疾病◆胆道结石◆胆道蛔虫◆胆囊癌◆壶腹癌大量血液流入十二指肠导致呕血(三)全身性疾病1.血液疾病◆血小板减少性紫癜◆过敏性紫癜◆白血病◆血友病:凝血因子Ⅷ缺乏◆霍奇金病2.感染性疾病◆流行性出血热◆登革热:登革热病毒◇伊蚊传播的一种急性传染病◇临床特征为:起病急骤高热全身肌肉骨髓及关节痛极度疲乏部分患可有皮疹出血倾向和淋巴结肿大◆暴发型肝炎◆败血症正常肝脏急性重症肝炎肝脏3.结缔组织病◆系统红斑狼疮◆皮肌炎◆结节性多动脉炎累及上消化道临床上引起呕血四大主因:◆消化性溃疡◆食管和胃底静脉破裂◆急性糜烂性出血性胃炎◆胃癌三.临床表现(一)呕血与黑便1.呕血◆鲜红色或暗红色:食管部位出血◆棕褐色:血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白2.黑便◆黑便的色泽主要取决于血液在肠道停留时间的长短其次是出血位置的高低。◆上消化道出血时肠道积血中的血红蛋白的铁与肠内硫化物结合成为硫化铁，粪便呈柏油样黑色。（二）失血性周围循环衰竭1.失血在10%以下:多无明显临床表现2.失血在10-20%时:◆头晕◆无力◆其它可正常3.失血在10-20%以上时:◆急性失血症状:冷汗、四肢厥冷、心慌、脉快4.急性周围循环衰竭失血在30%以上时:◆神志不清◆面色苍白◆心率加快◆脉搏细速◆血压下降◆呼吸急促(三)血液学改变1.血红蛋白HB血红蛋白男：120一160g/L女：110一150g/L2.血细胞比容逐渐降低血细胞占全血容积的百分比值，称血细胞比容。血细胞比容正常值:男性约为40～50％女性约为37～48％由于血细胞中绝大多数是红细胞，故血细胞比容又称红细胞比容。(四)其他:大量呕血时1.氮质血症:血中的尿素氮,非蛋白氮或肌酐超出正常范围,均可称为氮质血症。2.发热四.伴随症状(一)上腹痛1.消化性溃疡:◆中青年◆慢性发作性上腹痛◆周期性◆节律性2.胃癌◆中老年人◆慢性上腹痛、疼痛无规律、消瘦、贫血。(二)肝脾肿大1.肝硬化门静脉高压◆脾肿大◆蜘蛛痣◆肝掌◆腹壁静脉曲张◆腹水◆肝功能异常:ALT升高,白蛋白减少,A/G比值减少或倒置2.肝癌◆肝区疼痛◆肝大◆质硬◆表面凹凸不平或有结节◆AFP升高（三）黄疸胆道疾病:胆结石、胆囊炎、化脓性胆管炎等◆黄疸◆寒战◆发热◆右上腹绞痛◆呕血（四）皮肤粘膜出血1.白血病2.过敏性紫癜3.原发性血小板减少性紫癜急性淋巴球性白血病过敏性紫癜性肾炎五.问诊要点(一)确定是否是呕血首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血，经吞咽后再行呕出的假性呕血。(二)呕血诱因◆饮酒◆粗糙食物◆药物:阿斯匹林、肾上腺皮质激素、保太松、利血平◆情绪紧张过度劳累、饮食失调(三)呕血颜色1.呕血呈喷射状，血色鲜红，既往有黄疸或血吸虫病史，常为肝硬化食道静脉或胃底静脉曲张破裂出血。2.食管病变：食管静曲张、食管癌◆大量出血◆出血速快◆鲜红色3.咖啡色◆胃内病变◆出血量少◆出血速慢(四)呕血量1.大便隐血试验阳性◆成人每日消化道出血＞5-10ml2.黑便◆每日消化道出血＞50-100ml3.呕血◆胃内储血在250-300ml4.一次出血不超过400ml时,◆一般不出现全身症状◆由于组织液及脾脏贮血所补充5.出血量超过400-500ml◆头昏◆心慌◆乏力6.出血量超过1000ml周围循环衰竭:◆面色苍白◆烦燥不安◆出冷汗、四肢厥冷◆血压下降，收缩压＜10.64kap(80mmHg)◆脉搏细弱；每分钟120次以上◆血红蛋白＜70g/L(五)患者一般情况◆口渴◆头晕◆黑矇◆心悸◆出汗◆昏厥◆昏倒（六）过去病史◆溃疡病史◆肝病史◆长期服药史：阿司匹林诱发上消化道出血一是大剂量连续多次口服，引起应激性溃疡而致小血管破裂，呈现出血现象。二是小剂量长期口服，因其血液凝固性降低。一旦胃粘膜小血管轻微损伤，就会引起淋漓出血，特别是原本有慢性胃炎和消化性溃疡病史的患者，长期小剂量服用阿司匹林的上消化道出血危险增高。2.咯血与呕血的鉴别咯血呕血病因肺结核、支扩、肺癌消化性溃疡、肝硬化肺炎