李世和-骨质疏松诊断与治疗

骨质疏松症诊断与治疗昆明医科大学第一附属医院骨科李世和2013年12月（大理）骨质疏松症定义骨质疏松症定义-1•骨量低下•骨超微结构破坏•骨脆性增加•易发生骨折——世界卫生组织（1994）骨质疏松症定义-2•骨强度下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病。•骨强度主要包括两个方面：——美国国立卫生研究院（２００１）骨量（骨密度）和骨质量(包括微结构、骨转换率、损伤积累、矿化情况…)正常骨质疏松骨质量（30%）骨强度和骨结构（形状和大小）骨转换程度骨矿化程度骨基质的有机和无机成份，胶原纤维的结构微损伤的累积和细胞的活性NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis.JAMA285(2001):785-95骨密度(70%)骨质疏松的分类•原发性骨质疏松症：•继发性骨质疏松症：•特发性骨质疏松绝经后骨质疏松(Ⅰ型)一般发生在妇女绝经后5-10年。老年性骨质疏松(Ⅱ型)一般指70岁以后的老年人发生的骨质疏松。内分泌性疾病肾病性疾病骨髓增生性疾病先天性疾病营养障碍等引起的骨质疏松主要发生于青少年，病因不明。骨质疏松症发生的机制骨质疏松严重骨质疏松正常CourtesyDr.A.Boyde•骨质疏松症的病理发生机制简略地说，骨质疏松有三个基本的病理发生机制：–骨骼生长期间，未能获得理想的峰值骨量。–一旦达到峰骨量后，发生了过量的骨吸收–骨再建时损害的骨形成反应。•获得理想峰值骨量的影响因素–遗传因素（占70%）–环境因素（骨骼发育期间的生活方式，营养，疾病等，尤其是运动及钙的摄入）骨质疏松症临床表现•疼痛：腰背酸痛或周身酸痛•腰背痛最常见、占腰痛70-80%局限性腰背痛67%•腰背痛伴麻木感10%•腰背痛伴麻木感及肋间神经痛，无力感10%骨质疏松症的临床表现•驼背多在疼痛后出现脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成，而且此部位是身体的支柱，负重量大，尤其第11,12胸椎及第3腰椎，负荷量更大，容易压缩变形，使脊椎前倾，背曲加剧，形成驼背，随着年龄增长，骨质疏松加重，驼背曲度加大，致使膝关节挛拘显著。每人有24节椎体，正常人每一椎体2cm左右，老年人骨质疏松时椎体压缩，每椎体缩短2mm左右，身长平均缩短3-6cm。骨质疏松症的临床表现•脊柱变形•严重者身高缩短和驼背脊柱变形骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背。椎体压缩性骨折会导致胸廓畸形，腹部受压，影响心肺功能等。骨质疏松症严重后果-骨折•在年龄大于50岁的白种人群中，大约50%的女性和20%的男性在今后一生中会发生脆性骨折骨质疏松症严重后果-骨折椎骨常见骨折部位髋部腕部肱骨近端骨质疏松症及骨折的危害性•全球：2亿人患骨质疏松症，发病率居常见病、多发病第7位•我国：60岁以上骨质疏松症发病，男性60.7%女性90.8%骨质疏松症及骨折的危害性•骨质疏松症的严重后果—骨质疏松性骨折，尤其是髋部骨折•死亡率高：有20%的髋部骨折患者会在一年内死亡•致畸致残率高50%，骨坏死率和不愈合率高20-40%•一般需要手术，术后仅25%患者能够完全恢复至骨折前水平，25%患者生活完全不能自理•康复缓慢，有20%的患者将在一年内再次发生骨折骨质疏松骨折是骨质疏松症最严重的后果•一项国际骨质疏松基金会的报告显示，50岁以上人群中骨质疏松骨折是骨质疏松症最严重的后果•一项全球预测性研究显示，预计到2050年发生髋部骨折的人群将显著增加！骨质疏松骨折会导致严重后果•一项国际骨质疏松基金会的报告显示：骨质疏松骨折的发病情况•随访发现：骨量减少妇女的骨折率是正常妇女的1.8倍，骨质疏松妇女的骨折率为4倍骨质疏松及骨折的发生率中国部分地区骨质疏松症患病率调查人数骨质疏松患病率(%)女性307019.9男性252311.5总体559316.1骨质疏松定义:BMD低于青年正常人峰值BMD－2.5SD以下LiNH,etal.ChinMedJ,2002;115:773椎体骨折患病率地区年龄性别被检人数患病率北京(1)50女40015.0%五大行政区(3)50女＋男486113.3%成都(2)50女＋男108116.2%依据脊柱侧位X线片进行诊断1.LingX,etal.JBMR.2000;15:20192.安珍,等.中国骨质疏松杂志.2002;8:823.李宁华,等.中国康复医学杂志.2003;718:1284骨质疏松的诊断骨质疏松性骨折往往得不到正确的诊断和治疗（中国）X线片测量常用评估的摄片部位是脊椎侧位片和手正位片。肉眼X线片评估骨质疏松症时,多选用脊椎侧位X线片检查，当脊柱侧位X片出现阳性骨质疏松的X线征象时,其骨矿含量的丢失已超过30%,因此不适于早期骨质疏松症的评估,且也不宜用于随访骨质疏松治疗过程中骨矿含量的变化。因脊柱的压缩骨折是骨质疏松症诊断的重要参照指标,脊柱骨折往往是不自觉地发生,可无症状。因此,脊椎侧位(胸4至腰4)X线片便成为检测脊椎压缩骨折的重要手段。骨密度测定•骨密度的测定通常使用双能X线吸收测量法即用双能X光机（DXA），DAX是通过X线源放射两种不同能量的射线,可明显缩短扫描时间并改善测量的精确性和准确性。现已成为目前国内、外BMD测定的常用方法之一,并广泛地应用在临床药物研究和流行病学的调研中。利用DXA可测量脊柱和髋部等中轴骨部位、前臂和全身的BMD并可做全身体质成分分析。•骨密度测定骨矿密度（BMD）简称骨密度，是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。骨密度仅能反映大约70%的骨强度。骨折发生的危险与低BMD有关，若同时伴有其它危险因素会增加骨折的危险性。•双能X线吸收法（DXA）是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值作为骨质疏松的诊断金标准。双能X线检测骨密度（BMD）L1-L4L1-L4ComparisontoReference骨密度对骨质疏松骨折的影响骨密度（BMD）是当今骨质疏松诊断和骨折风险性评价的重要指标。髋部骨密度下降1个标准差，其髋部骨折风险增加达2.63，而腰椎骨密度对腰椎骨折相对风险则为：1.63.Johnell提示股骨DXA测量的BMD在男女骨折危险性预测中有同样的精准度，在65岁以上的老年人BMD每降低1个标准差，髋部骨折风险在男性多大2.94倍，而女性增加2.89倍。•骨密度测定方法除了用双能X光骨密度测量（DXA)之外，还有其它骨密度检查方法如各种单光子（SPA）、定量超声(QUS)和定量CT(QCT)等,根据具体条件也可用于骨质疏松的诊断参考，以DXA应用最广。据2005年统计在美国有一万多台DXA，中国约有300多台。•近年在骨质疏松症的诊断上有单纯依赖骨密度(BMD)的倾向，实质上骨密度低下不都是OP，而可能是骨矿化不良•BMD反映的是矿物质密度，单纯根据BMD下降，诊断骨质疏松还不够全面骨生化标记物临床常用检查指标：血清钙、磷、25羟维生素D3和1，25双羟维生素D3。骨形成指标：血清碱性磷酸酶（ALP）骨钙素（OC）骨源性碱性磷酸酶（BALP）1型前胶原C端肽（PICP）N端肽（PINP）；骨吸收指标：空腹2小时的尿钙/肌酐比值血浆抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP）1型胶原C端肽（S-CTX）尿吡啶啉（Pyr）脱氧吡啶啉（d-Pyr）尿1型胶原C端肽（U-CTX）N端肽（U-NTX）等。WHO制定的诊断标准（白人妇女，与同性别峰值BMD比较）•正常：•骨量减少：•骨质疏松：•严重骨质疏松：≥-1SD-1SD～-2.5SD≤-2.5SD≤-2.5SD+1处非暴力性骨折骨质疏松性骨折的危险因素性别月经迟发、过早绝经年龄原发或继发闭经男性原发或继发性腺功能减退亚洲或高加索人脆性骨折史低骨密度糖皮质激素治疗高骨转换髋部骨折家族史视力差低体重神经肌肉异常吸烟、酗酒长期制动钙摄入量低、维生素D缺乏骨质疏松治疗及干预的对象•1、所有骨质疏松及骨质疏松骨折的病人都要进行抗骨质疏松药物治疗。•2、BMDT值大于-1.0SD的病人，不建议进行药物治疗。•而对骨量减少的病人则有不同的建议，如：1.NOF及AACE建议：BMDT值小于-1.5SD，并存在有风险因素的妇女，可考虑进行药物治疗。2.NAMS推荐，对骨量减少的病人，即使伴有骨折风险因素，也建议待BMDT值低于-2.0到-2.5SD再进行药物治疗。说明学者间认识也存在差异。•2008年英国绝经后妇女健康经济分析的干预措施有临床风险因素的妇女检查BMD其它风险因素以前发生过脆性骨折考虑治疗双亲髋部骨折史T值＜-1.0SD时治疗服用糖皮质激素T值＜-2.0SD时治疗类风湿关节炎、吸烟、饮酒大于3U/天T值＜-2.5SD时治疗•2010年，NOF及NAMS更新的指南推荐，年龄在50岁及以上的绝经后妇女及男性，骨质疏松的治疗标准：1、在排除继发性骨质疏松的因素后，在股骨颈，髋部或脊柱，BMDT值≤-2.5SD或髋或脊柱骨折2、对于骨量低下（-1.0SD---2.5SD之间）的病人，髋部十年骨折概率（可能性）＞3%或其他主要的骨质疏松相关骨折的十年概率（可能性）＞20%，也是有指征的。治疗及预防预防的目的及措施获得理想的骨峰值应于儿童时期开始，予足量钙的饮食、运动及光照减少骨量丢失及时识别及尽量避免骨质疏松症的高危因素非药物性预防•饮食疗法–增加富钙饮食如牛奶及奶酪。–低盐适量蛋白。–减少富含磷饮料如碳酸饮料。–每天补充适量的维生素如VitD、K、B6及B12。•体育锻炼–改善肌肉功能，从而减少跌倒–改善机体的灵活性和平衡功能–减少骨量的丢失非药物性预防非药物性预防•减少饮酒–酒精引起器官损害–抑制钙和维生素D的摄取，还抑制维生素D的活化。–酒精还直接对抗成骨细胞的作用–酗酒抑制性腺的功能•戒烟–吸烟加速骨质的吸收。–吸烟也加速了雌激素灭活和分解。•骨质疏松症初级预防对象是未发生过骨折但有骨质疏松症，或已有骨量减少（-2.5T≤-1），有骨折风险因素者应防止发展为骨质疏松症，预防的最终目的是避免发生第一次骨折。•骨质疏质症的二级预防和治疗指已有骨质疏松症（T≤-2.5）或已发生过骨折，其预防和治疗的最终目的是避免初次骨折和再次骨折—直接抗骨质疏松治疗。预防第一次骨折•妇女有过一次脊椎骨折后，再次发生脊椎骨折的危险增加11倍。1•妇女有过一次或多次脊椎骨折，第二年再次发生脊椎骨折的危险增加5.1倍。21.Meltonetal.OsteoporosInt1999:10;214-212.Lindsayetal.JAMA2001:285;320-3骨质疏松症治疗•缓解症状•减少骨量丢失•提高骨密度•防治骨折发生骨质疏松症的治疗方案钙剂＋维生素D＋X（X＝抗骨质疏松药物）防治药物骨吸收抑制剂骨形成促进剂降钙素氟化物二膦酸盐合成类固醇选择性雌激素受体调节剂(SERMs)甲状旁腺素雌激素锶盐钙和维生素D的推荐量和最大允许量800IU＞50岁400IU成人200IU2000mg1000mg800mg中国营养学会2000IU＞65岁600IU成人400IU2500mg800mg700-800mg欧洲2000IU＞70岁光照少800IU＞70岁600IU成人400IU2500mg成人≥50岁1200mg成人＜50岁1000mg美国国家科学院（1997）最大允许量推荐量最大允许量推荐量维生素D元素钙钙剂•我国营养学会推荐成人每日元素钙摄入量为800mg•绝经后妇女和老年人宜增至1000mg•钙剂选择要考虑其安全性和有效性钙摄入可减缓骨的丢失但不能替代其他抗骨质疏松药物治疗维生素D及其衍生物维生素D种类推荐剂量成年人老年人普通维生素D200U/d400～800U/d活性维生素D骨化三醇0.25～0.5μg/dα-骨化醇0.25～1.0μg/d25（OH）D320～40μg/d•有利于胃肠道钙的吸收•临床应用时应注意个体差异和安全性•定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量适量的钙剂＋维生素D是预防和治疗骨质疏松的基本措施药物治疗•适应症–凡骨量低下伴有骨质疏松性骨折的危险因素（包括骨转换加速）者–诊断为骨质疏松者–骨质疏松性骨折者雌激素此类药物只能用