难产的识别和处理

难产的识别和处理概述难产，即生产困难，产程进展异常缓慢。首次剖宫产的最常见指征（头位68％）难产容易发生过度诊断：医生判断错误担心医疗事件的发生硬膜外镇痛分娩产科医生为了方便自己难产的原因产力异常：子宫收缩乏力或不协调，以致宫口容受或扩张受阻，或在第二产程继发性宫缩乏力母体骨产道异常：骨盆狭窄软产道异常引起胎儿下降障碍胎先露、胎方位或胎儿发育异常难产对母儿的影响对母亲的影响：感染子宫破裂病理性缩复环瘘道形成盆底损伤对胎儿的影响：巨大产瘤头皮血肿颅内出血颅骨骨折阴道分娩几个阶段临产的判断潜伏期（0-3cm）第一产程活跃期（3-10cm）第二产程：宫口开全至胎儿娩出第三产程：胎儿娩出至胎盘娩出临产的判断非常难以确切判断“真正临产”常见的判断方法：根据孕妇自诉的宫缩频度进入产房的时间作为临产的开始（必须制定一些标准：规律宫缩+破膜或见红或宫颈完全容受）临产诊断的差异性：宫口扩张3-4cm或更大时，才被认为正式临产。第一产程项目潜伏期活跃期定义0-3cm，准备期3-10cm，扩张期主要关注点子宫收缩力头盆关系宫口扩张速度缓慢迅速，1.2cm/h时限（平均）8h4h影响因素过量镇静、宫颈不成熟、假临产过量镇静、镇痛分娩、胎位不正第二产程宫口开全至胎儿娩出，时限：初产妇2h，分娩镇痛者3h经产妇1h，分娩镇痛者2h第二产程延长：产钳的指征？第二产程延长的后果与产钳的并发症但必须重视：二程3h者难产随之增加（剖宫产或阴道助产）积极处理产程积极产程处理：采用标准化产程处理方案，可以大大降低因“难产”的剖宫产。主要作用：缩短产程时间方法：人工破膜和催产素，两者序贯使用时，间隔时间2小时产程图的绘制产程处理基本程序临产进入潜伏期排除假临产密切注意头盆关系确保有效宫缩2h无进展进入活跃期胎心监护，2h人工破膜催产素正确、积极指导腹压第二产程“充分试产”的理解（1）临产：不能盲目判断临产；可以使用强镇静剂鉴别假临产；或使用催产素让其正式临产。潜伏期：积极调节宫缩，镇静剂－催产素－人工破膜三步曲。人工破膜较少使用。活跃期：排除头盆不称，人工破膜－催产素－镇静剂三步曲。镇静剂较少使用。“充分试产”的理解（2）活跃期：难产诊断前，至少要有2－4小时的宫缩，强度达到中等以上。诊断难产而行剖宫产一般需8小时或更长时间的试产。许多临床的“难产”诊断均需建立在“充分试产”的基础上：如相对头盆不称，持续性枕后位，持续性枕横位。难产处理的关键阶段——活跃期捕捉信息，综合判断；提高警惕，重点关注；出现问题，及时干预；果断决策，确保安全；医护配合，共同提高。“难产”信息胎儿体重的估算宫高、腹围双顶径、股长四部触诊：估计体重，枕后位判断骨盆测量宫颈条件B超：羊水情况，脐带绕颈等产程进展产科干预手段—阴道检查获得更多的信息明确头盆相称情况可进行相关操作：人工破膜，宫颈局封，徒手转胎位，骨盆内测量等。要有序、熟练操作，避免重复、拖沓。以减少给孕妇带来的不适感，同时减少产妇感染率。阴道检查的要点（1）宫颈情况：宫口大小：关键点——3cm宫口开全的定义宫颈质地，厚薄，有无水肿等宫颈水肿的原因分析宫颈水肿的处理宫颈与胎头的紧贴程度（破膜后）阴道检查的要点（2）先露高低：标志点：坐骨棘水平与“宫口开大”平行，必须同样关注先露高低与宫口开大一般规律：主要时点宫口开大先露高低1、潜伏期3cm-2.5~-1.52、中骨盆4~5cm03、近盆底期7~8cm+1.54、盆底期10cm+2~+2.5阴道检查的要点（3）明确胎方位：宫口大于3cm，必须查清胎方位主要依据：颅缝、囟门；胎儿耳廓正确对待“枕后位”、“枕横位”阴道检查的要点（4）头盆评估：骨盆内测量：主要径线胎儿体重估算颅缝重叠？得出结论：头盆相称基本相称头盆不称产科干预建议根据阴道检查，头盆评估结论，给出相应的建议：头盆相称继续阴道试产基本相称短期阴道试产头盆不称急诊剖宫产常见的阴道内操作人工破膜徒手转胎位宫颈局部封闭脐带回纳术人工破膜产程处理的重要手段明确指征：活跃期产程无进展或缓慢注意要点：破膜前、破膜时、破膜后切忌“无因干预”，可能增加剖宫产率对羊水混浊的认识：羊水混浊≠胎儿窘迫I、II、III度羊水稀薄、浓稠徒手转胎位可以减少头位难产的发生手法不当可以引起头颅血肿、颅骨骨折、颅内出血术前仔细评估头盆选择转胎位的合适时机注意手法避免盲目多次尝试宫颈局部封闭方法：暴露宫颈，多点局部封闭治疗药物配制：生理盐水10ml+利多卡因10ml+阿托品1ml机制：利多卡因可改善水肿部位的神经营养，而阿托品属于抗胆碱药物，具有弛缓平滑肌作用，还能抑制腺体的分泌安全、经济、方便、有效脐带回纳术徒手操作宫口小，不易操作宫口大，难以奏效借助器械导尿管探针消毒棉线产程图的绘制（1）目的：为了细致观察产程，及时、客观地记录检查结果，发现异常能尽早处理。目前我院常用“伴行型”产程图（即宫口扩张曲线、胎先露下降曲线走向伴行）。常用标记：产程图横坐标为临产时间（小时），每一大格1小时；纵坐标为宫口扩张程度（cm）、胎先露下降程度（cm），每一大格1cm。宫口扩张用红色圈“○”、胎先露下降用蓝色叉“×”。产程图的绘制（2）绘制方法：宫口开大3cm以上（即产程进入活跃期）开始绘制产程图，先在产程图表左侧空白处注明临产时间，在横坐标上去除“临产时间”后开始标记。在图表的相应坐标处用不同的标记，连接后绘制宫口扩张曲线、胎先露下降曲线。产程图的绘制（3）警戒区由两条平行的警戒线、处理线构成：警戒线：首先确定宫口开3cm的时间坐标点，宫口曲线起点即为警戒线的起点，终点为（时间距始点4小时，宫口开10cm），连接两点即为警戒线。无法确定此起点则不画警戒线、处理线。处理线：在产程图表上警戒线向右平移4大格（4小时）。Thankyou！