降钙素原(PCT)指导抗生素的应用(2019国际专家共识)--临床意义

厚德精诚求实创新降钙素原（PCT）指导抗生素的应用（2019国际专家共识）高青县人民医院重症医学科丁国超•一、PCT概述•二、PCT临床检测意义①PCT是感染的早期诊断鉴别指标②PCT对全身与局部感染性疾病的鉴别诊断③PCT对抗生素的指导治疗•三、PCT对感染性疾病严重程度及预后的判断PCT概述无激素活性、降钙素（PC）的前体物质由116个氨基酸组成的糖蛋白。半衰期为20～24h,不受肾功能影响，在体内、外稳定性很好。收集标本24h后,PCT浓度在室温下大约下降12%,之后每4小时大约下降6%,PCT在内毒素（LPS）等细胞因子诱导下,2~3h血浆中可检测到6~8h体内浓度快速升高,12~48h到达峰值,峰值最高可达1000ng/ml2~3d后恢复正常。PCT概述2008年美国危重症医学会和感染疾病学会提出,可将PCT作为鉴别细菌感染和其他炎症反应状态的诊断标志物。2012年我国发表了由降钙素原急诊临床应用专家共识组制定的“降钙素原急诊临床应用的专家共识”,文中提到可将PCT作为诊断脓毒症和识别严重细菌感染的生物标志物。感染相关生物标志物临床意义解读专家共识PCT概述PCT浓度一般不会升高：在慢性非特异性炎症、肿瘤发热、移植物抗宿主排斥反应等疾病中自身免疫性疾病、过敏和病毒感染时PCT概述PCT升高因素：严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的水平升高。在严重休克和SIRS、MODS中，即使没有细菌感染或细菌性病灶。PCT概述影响PCT升高的非感染性因素：胰腺炎、中暑、缺血性肠病、肺水肿、严重创伤、手术、暖休克及甲状腺髓样癌、终末期肾病患者PCT概述药物对PCT的影响：如OKT3单克隆抗体、多克隆抗体及白细胞介素(IL)等，这些药物可引起内源性细胞因子的急剧改变而导致PCT增高；其他一些药物如万古霉素、亚胺培南、头孢噻肟、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、肝素和呋塞米等，只有在大于常规治疗剂量时才有可能引起PCT的增高。常见可以影响CRP、末梢血白细胞等炎症指标的药物如肾上腺皮质激素和非甾体类药物，并不会引起PCT浓度的变化.PCT概述PCT参考值正常人：PCT＜0.05ng/ml老年人、慢性疾病者和少于10%健康人：0.05ng/ml＜PCT＜0.1ng/ml一般不超过0.3ng/ml新生儿PCT推荐值：出生时＜0.55ng/ml18～30h＜21.0ng/ml42～48h＜2.0ng/ml出生72h＜0.05ng/ml•一、PCT概述•二、PCT临床检测意义①PCT是感染的早期诊断鉴别指标②PCT对全身与局部感染性疾病的鉴别诊断③PCT对抗生素的指导治疗•三、PCT对感染性疾病严重程度及预后的判断PCT临床检测意义一、PCT是感染的早期诊断鉴别指标•结论–PCT是患者重度全身感染的优异指标，与细菌感染的严重程度呈正相关–即使在新生儿，PCT也优于CRP和白细胞计数,但必须结合临床。•脓毒症,脓毒症休克,细菌性脑膜炎PCT83–100%Sensitivity70–100%SpecificityCRP73–88%Sensitivity50–89%SpecificityPCT临床检测意义全身性细菌vs.病毒vs.局部性细菌侵袭性（全身性）局部病毒PCTCRPIL-6Gendrel,PediatrInfectDisJ.1999PCT临床检测意义诊断发热12hr的儿童是否存在侵袭性感染PCT12hoursCRP12hours020406080100100-Specificity100806040200SensitivityOptimalcut-offPCT:0.69ng/mLSensitivity:85.7%PPV:96.9%Specificity:98.5%NPV:89.7%Optimalcut-offCRP:19mg/LSensitivity:61.3%PPV:65.8%Specificity:80%NPV:76.5%PCTCRPArea0.93(0.03)0.69(0.05)Fever12hoursPCT:是诊断全身细菌感染的可靠的早期诊断指标!西班牙儿科急诊协会的多中心研究(n=445aged1-36Mon)PCT对鉴别发热患者的病因及病原学的临床意义。例如：在鉴别自身免疫性疾病是否合并感染时，PCT比CRP更有意义，PCT的敏感度和特异度均为75%，而CRP的敏感度为95%，特异度只有8%。•一、PCT概述•二、PCT临床检测意义①PCT是感染的早期诊断鉴别指标②PCT对全身与局部感染性疾病的鉴别诊断③PCT对抗生素的指导治疗•三、PCT对感染性疾病严重程度及预后的判断PCT临床检测意义二、PCT对全身与局部感染性疾病的鉴别诊断当发生系统性感染、严重炎症或脓毒血症时，患者外周血中的降钙素原水平会迅速升高，尤其在脓毒症中的应用。PCT水平超过2ng/ml甚至大于10ng/ml时，脓毒症、或脓毒性休克的可能性非常大（超过90%）而在发生移植物宿主排异反应、肿瘤相关发热、病毒感染、局部炎症或过敏等炎性反应时，患者的降钙素原水平不升高或仅轻微升高可用于快速区分非传染性的全身炎症反应综合征和细菌培养结果为阴性的脓毒症，细菌培养结果为阴性的脓毒症患者的降钙素原水平显著高于全身炎症反应综合征患者，且临界值为1.43ng/ml时的敏感性（92%）和特异性（83%）最好•一、PCT概述•二、PCT临床检测意义①PCT是感染的早期诊断鉴别指标②PCT对全身与局部感染性疾病的鉴别诊断③PCT对抗生素的指导治疗•三、PCT对感染性疾病严重程度及预后的判断PCT对抗生素的指导治疗现状：多重耐药病原体的日益增多，与抗生素的过度使用直接相关。如：出现急性呼吸道疾病症状和全身炎症反应综合征（sirs）或疑似败血症的患者通常会默认使用抗生素，尽管40%以上的呼吸道感染是由病毒引起的。PCT对抗生素的指导治疗为什么？PCT对抗生素的指导治疗我们常常会在“以防万一”的基础上，担心会细菌感染或者同时存在细菌感染，因此保留抗生素以保证安全性经常长期使用抗生素治疗，该停的时候未停。PCT对抗生素的指导治疗我们错了么？我们为什么会担心？我们为什么不敢停？PCT对抗生素的指导治疗因为缺乏早期诊断与鉴别诊断的临床参数。因为缺乏最终证明疾病消退的临床参数。PCT对抗生素的指导治疗目前已证明：PCT水平有助于区分细菌和病毒性疾病，并且已被证明可以安全地降低抗生素处方的使用率并尽早停止治疗可减少抗生素接触时间，并可通过降低抗生素相关副作用和降低治疗失败风险来降低死亡率PCT对抗生素的指导治疗如何去做？PCT对抗生素的指导治疗2012年中华医学会急诊分会：“2012降钙素原（PCT）急诊临床应用的专家共识”2019年中华医学会儿科分会：“血清降钙素原检测在儿童感染性疾病中的临床应用专家共识”2019年国际感染病专家组：“2019国际专家共识：降钙素原（PCT）指导抗生素管理”PCT对抗生素的指导治疗“2012降钙素原（PCT）急诊临床应用的专家共识”PCT对抗生素的指导治疗2019国际专家共识PCT对抗生素的指导治疗2019国际专家共识PCT对抗生素的指导治疗2019国际专家共识PCT对抗生素的指导治疗PCT局限性：PCT对免疫抑制疾病(包括艾滋病毒)、自身免疫性疾病、囊性纤维化(CF)、胰腺炎、创伤、妊娠、大量输血和疟疾患者谨慎使用。此外，主要应用于急性感染，不应用于慢性感染（例如脓肿，骨髓炎）的患者。不是所有的细菌性肺炎患者PCT水平都增高，约50%的细菌性肺炎患者PCT＜0.5ng/ml。28%的细菌性肺炎患者PCT＜0.1ng/ml，因此PCT正常或轻度增高不能排除细菌性肺炎。PCT对抗生素的指导治疗对抗生素指导作用总结：①作为开始抗生素治疗的指征②作为抗生素疗效判断的标准如果PCT在治疗开始的72h内每天较前一天下降30%以上，认为治疗有效，可继续使用原抗生素方案；如果治疗最初几天内PCT水平不降，提示该治疗方案效果不佳，应结合临床情况调整治疗方案。③根据PCT水平确定抗生素疗程•一、PCT概述•二、PCT临床检测意义①PCT是感染的早期诊断鉴别指标②PCT对全身与局部感染性疾病的鉴别诊断③PCT对抗生素的指导治疗•三、PCT对感染性疾病严重程度及预后的判断PCT对感染性疾病严重程度及预后的判断初始的PCT水平绝对值的预后意义有限治疗后PCT降低的程度和存活率升高正相关，PCT水平持续增高或居高不下者提示预后不良。动态监测PCT有助于判断脓毒症患者的预后。脓毒症患者PCT在72H内下降80%，其病死率的阴性预测值约为90%，经治疗后PCT仍继续增高或不下降时，对病死率的阳性预测值可达50%PCT是目前临床常用且参考意义较大的重要细菌感染生物标志物，但仅用PCT来鉴别感染与否并不可靠。PCT在局灶性感染中往往正常或仅有轻度增高，因此不能作为细菌感染的唯一判断标准。但PCT在一些非细菌感染引起的发热中往往不会增高，因此可以作为发热的病原学及病因学判断的辅助指标。目前主要用于全身重症细菌感染的诊断，也可根据其动态变化判断感染的严重程度、治疗效果、评估预后并指导抗菌药物治疗的启动及停用。与其他标志物同样，在应用中也要注意结合患者临床表现及联合其他生物标志物一起进行动态评价。总结