肛周脓肿-(最新版本

肛门直肠肛肠科目的与要求1、掌握肛痈的基本概念，了解肛痈的病因病机。2、掌握肛痈的临床表现。3、掌握肛痈的分类方法及诊断方法。4、熟悉肛痈的辩证及手术治疗。定义肛门直肠周围脓肿：指肛门周围软组织间隙发生急慢性化脓性感染而形成脓肿。多见于20～40岁的青壮年。男性多于女性，属于中医“肛痈”范畴。中医病因病机1.饮食不节、损伤染毒，湿热蕴结，气血壅滞，经络阻隔，血败肉腐而成2.肺脾肾阴虚，正不胜邪，湿热结聚于肛门而发西医病因和发病机制一、病因1.便秘、肛门异物或医源性损伤肛管皮肤或肛门瓣2.腹泻时稀便积存在肛隐窝，堵塞肛腺管3.肛腺为雄性激素的靶器官，婴幼儿和青壮年人体内雄性激素水平高，肛腺分泌增多，腺管堵塞容易感染4.肛门外伤、克隆（Crohn）病发病机制肛隐窝炎、肛腺感染—中央间隙（内外括约肌之间）脓肿——联合纵肌——肛门直肠周围脓肿临床症状1.发病急骤。2.肛门周围红肿热痛。3.伴有恶寒、发热、疲倦等全身中毒症状。临床分类一、肛提肌上脓肿（高位脓肿）全身症状中，局部症状轻。1.骨盆直肠间隙脓肿2.直肠后间隙脓肿3.粘膜下脓肿二、肛提肌下脓肿（低位脓肿）局部症状重，全身症状轻1.坐骨直肠间隙脓肿2.肛旁皮下脓肿不同位置脓肿的临床特点及诊断⑴皮下脓肿：位置：肛周皮下组织内。症状：局部红肿热痛明显，全身症状轻。指诊：有波动感⑵坐骨直肠窝脓肿：位置：肛门与坐骨结节之间，比皮下脓肿深而广泛。症状：初起仅有肛门部局部不适感，后逐渐加剧，痛以跳痛或灼痛，活动不便。指诊：有明显压痛和波动感。⑶骨盆直肠间隙脓肿：位置：肛提肌以上，腹膜以下，位深。症状：全身症状明显，有发热表现。指诊：直肠，质硬，有压痛及波动感。直肠后间隙脓肿：位置：直肠后，尾骶。症状：有发热表现，直肠内明显坠胀，骶尾部可产生钝痛。指诊：直肠后方肠壁有触痛和波动感。鉴别诊断1、肛周毛囊炎，疖肿：局限皮肤或皮下，溃破后形成肛瘘。发病与肛窦无联系，溃后不形成肛瘘。2、骶髂关节结核性脓肿：病程长，有结核病史，有全身症状，骨质有变化，炎症与肛门和直肠无病理联系。3、骶骨前畸胎瘤：直肠后肿块光滑，分叶，有囊性感，X线检查可见骶骨与直肠之间组织增厚，并有散布不均匀的钙化阴影、骨质、牙齿和尾骨移位治疗治疗原则以手术治疗为主尽快切开排脓中医治疗一、内治⑴火毒蕴结：症状：肛周突然肿痛，持续加剧，伴有恶寒，发热，便秘，溲赤，触痛明显，质硬，表面灼热。舌脉：红，苔薄黄，脉数。治则：清热解毒。方药：仙方活命汤，黄连解毒汤⑵热毒炽盛：症状：肿痛剧烈，持续数日，痛如鸡啄，难以入寐，恶寒，发烧，口干便秘，小便困难，按之有波动感，穿刺有脓。舌脉：舌红，苔黄，脉弦滑。治则：清热解毒透脓。方药：透脓散加减。⑶阴虚毒恋：症状：肛门肿痛，皮色暗红，成脓时间长，溃后脓出稀薄，潮热盗汗，心烦口干。舌脉：舌红，苔少，脉细数。治则：养阴清热解毒。方药：青蒿鳖甲汤加减。二、外治⑴初起：实证：金黄膏，黄连膏外敷。虚症：冲和膏或阳和解凝膏外敷。⑵成脓：宜早期切开引流。⑶溃后：红油膏纱条引流，成瘘者按肛漏处理西医治疗一、保守治疗1.使用抗生素2.广谱抗生素或对革兰氏阴性菌敏感抗生素3.抗厌氧菌抗生素二、手术疗法1.低位脓肿切开引流术(1)适应症:皮下间隙脓肿、肛管前、后浅间隙脓肿。(2)禁忌症:严重血液病者，凝血障碍者。(3)麻醉方法与手术体位:骶管麻醉或局麻或者腰麻。取截石位或侧卧位。(5)手术步骤a.肛周常规消毒，麻醉生效后,于肛缘1.5cm以外脓肿波动处作放射状切口，即见脓液流出。修剪皮瓣使成梭形.（如右图）b.以食指伸入脓腔，分离纤维隔，使引流通畅。填引流纱条包扎（如图）。低位脓肿Ⅰ期根治术1）适应症同低位脓肿切开引流术。2）禁忌症同低位脓肿切开引流术。3）麻醉方法与手术体位同低位脓肿切开引流术4）手术操作Ⅰ期切除术1）放射状切开皮瓣，方法同切开引流术。2）以球头探针自切口伸入，在食指于肛内引导下，查得内口位置并引出肛外。(图1)3）沿探针切开内、外口间皮肤及皮下组织。清除基底坏死腐烂组织，修剪皮瓣使引流通畅，结扎出血点，填引流纱条包扎。（图2）Ⅰ期切开挂线术1）长效局麻。放射状切开皮肤方法同切开引流术。2）以球探针寻找内口同一期切除术。3）以橡皮筋挂线。4）注意事项探查内口时要认真仔细，不可求速或盲目制造假口，以免复发。引流管挂线疗法脓腔内口皮肤外口直肠黏膜下间隙脓肿切开引流术（1）适应症患者诉肛内剧痛，指诊触及齿线上直肠黏膜明显隆起，并有波动感者。（2）禁忌症同低位脓肿切开引流术（3）麻醉方法与手术体位同前。侧卧位。（4）手术步骤1）将肛镜轻轻纳入肛内，在黏膜突起处以针管穿刺抽吸见脓者，即脓肿部位。2）固定好肛门镜，拔出针头，改用手术刀纵向切开黏膜，放出脓液。用针管吸生理盐水冲洗脓腔。填痔疮栓及引流油纱条，退出肛镜，纱布敷盖肛门，包扎。3）在麻醉良好情况下，可以自切口后方用钩形探针逆行探查内口，探到内口后，或一次性切开，或挂紧线，行“一次性根治术”，或挂浮线，行“预期根治术”。（5）注意事项1）穿刺吸脓时针尖勿刺入过深。2）切黏膜放脓时勿切得过深。3）手术刀纵向切开脓肿黏膜要充分，不要遗留兜状窝致引流不畅。坐骨直肠窝脓肿切开引流（1）适应症单侧或双侧坐骨直肠间隙脓肿。（2）禁忌症同低位脓肿切开引流术。（3）麻醉方法与手术体位同低位脓肿切开引流术。4）手术步骤1）常规肛周消毒，麻醉生效后，选择脓肿波动明显处，作前后方向的切口，切口长度与脓肿直径略同。2）以中弯钳伸入切口内，钝性分离纤维间隔，清除脓液和坏死组织。修剪两侧皮瓣呈梭形，填引流条，纱布包扎。3）脓肿切开后，如果能顺利探查出内口，可就势自切口续入皮线，从内口穿出，挂以浮线，利于引流，便于择期紧线根治肛瘘，此称“预期根治术”，也可就势自切口续入皮线，从内口穿出，拉紧结扎，同时治疗肛瘘，称为“一次性根治”，但要注意是否有多发内口，尤其是双侧坐骨直肠间隙脓肿。5）注意事项1）凡脓量超过90ml者，系已累及对侧或为骨盆窝脓肿，应采取相应引流措施。2）勿作横切口，以免切断括约肌。骨盆直肠窝脓肿切开引流术（1）适应症患者自觉肛周剧痛或发热，而肛门部无明显红肿（症状与体征不相符），触诊肛门有压痛者。（2）禁忌症同低位脓肿切开引流术。（3）麻醉方法与手术体位同低位脓肿切开引流术。（4）手术步骤1）常规肛门消毒。麻醉生效后，用注射器直接抽吸见脓，以确定脓液部位。切口选在距肛口1.5cm外偏后方。2）以中弯钳自切口伸入向有脓部位钝性分离，另以手指于直肠内作引导，穿过肛提肌进入脓腔，按前后方向撑开止血钳，扩大肛提肌裂口，排净脓液。3）修剪两侧皮瓣呈梭形，安置橡皮管引流，胶布丝线固定，纱布覆盖，包扎。5）注意事项1）切口位置选择与坐骨直肠窝相似而更靠后方，较易找准脓腔。2）勿盲目切口，应先抽吸见脓后确定切口。直肠后间隙脓肿切开引流术（1）适应症患者自觉骶尾部剧痛且放射至下肢，指诊直肠后壁压痛并隆起者。（2）禁忌症同低位脓肿切开引流术。（3）麻醉方法与手术体位同低位脓肿切开引流术。4）手术步骤1）常规消毒肛周及肛管。局部麻醉或骶管阻滞麻醉生效后，于肛门后正中线距肛缘1.5cm以外作纵切口。2）用止血钳经切口向直肠后钝性分离，穿过肛尾韧带进入脓腔，横向张开止血钳，扩张尾韧带和脓腔，使脓流顺畅。3）置多孔橡皮管引流，纱布包扎（5）注意事项1）切口只切开皮及皮下组织，勿切断肛尾韧带。2）为分离方便，亦可向左右绕过肛尾韧带向脓腔分离。手术中注意点1.定位准确2.切口选择3.引流通畅4.处理内口术后护理适适当休息，避免劳累，保持大便通畅；饮食指导抗炎抗感染（术后4-6天静滴抗生素）术后换药非常关键换药处理注意事项：注意保持创面的引流通畅肉芽组织生长高出表皮，应作修剪使肉芽从内至外生长此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！